Pruebas

Uso de crack na gestação: repercussões para o recém-nascido

Daiani Modernel Xavier (1)

Giovana Calcagno Gomes (2)

Juliane Portella Ribeiro (3)

Marina Soares Mota (4)

Simone Quadros Alvarez (5)

Objectivo

Conhecer as repercussões do uso de crack na gestação para o recém-nascido.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória e descritiva, com abordagem qualitativa, realizada em um hospital universitário no sul do Brasil. Participaram quinze puérperas usuárias de crack e cinco avós. Os dados foram produzidos por meio de entrevistas semiestruturadas e, posteriormente, submetidos à análise de conteúdo.

Resultados

Para os participantes de este estudo constatou-se que o uso de crack na gestação acarreta repercussões relacionadas à saúde do recém-nascido e repercussões relacionadas à desestruturação familiar. Em relação ao recém-nascido foram apontadas a prematuridade, malformação congênita, internação em unidade de tratamento intensivo, uso de tecnologias de cuidado e alimentação por meio de fórmulas lácteas artificiais. No âmbito familiar evidenciouse a ocorrência de abandono da criança pela mãe, ocasionando a adoção do recém-nascido por parentes do núcleo familiar ou a institucionalização do mesmo por falta de estrutura familiar.

Conclusão

Constatou-se que o uso de crack na gestação acarreta repercussões relacionadas à saúde do recém-nascido e repercussões relacionadas à desestruturação familiar. Nesse sentido, faz-se imperativa a captação de gestantes usuárias de crack pelos profissionais da saúde/enfermagem e encaminhamento para a realização do pré-natal de alto risco, bem como identificar precocemente as peculiaridades dos recém-nascidos dessas mulheres, tendo em vista o desenvolvimento de ações que minimizem as repercussões do crack.

Descritores

recém-nascido; gestantes; período pósparto; cocaína crack; enfermagem.

Use of crack in pregnancy: repercussions for the newborn

Objective

To know the effects for the newborn of the use of crack in pregnancy

Methodology

This is a qualitative study conducted in a university hospital in southern Brazil, in the first half of 2014. Fifteen mothers crack users and five grandparents participated. The data were produced through semi-structured interviews and later submitted to content analysis.

Results

It was found that the use of crack in pregnancy leads to repercussions related to the health of the newborn and repercussions related to family restructuring. In relation to the newborn, prematurity, congenital malformation, hospitalization in an intensive care unit, use of care and feeding technologies through artificial milk formulas were mentioned. In the family context, it was evidenced the occurrence of abandonment of the child by the mother, causing the adoption of the newborn by relatives of the family nucleus or their institutionalization due to lack of family structure.

Conclusion

It was found that the use of crack in pregnancy leads to repercussions related to the health of the newborn and repercussions related to family restructuring. In this sense, the recruitment of pregnant users of crack by health/nursing professionals and referral for high-risk prenatal care, as well as early identification of the peculiarities of the newborns of these women, and the development of actions that minimize the repercussions of crack are imperative.

Desctriptors

infant, newborn; pregnant women; postpartum period; cocaína crack; nursing.


Uso del crack durante el embarazo: repercusiones para el recién nacido

Objectivo

Conocer las repercusiones para el recién nacido por el consumo de crack durante el embarazo.

Métodos

Estudio cualitativo realizado en un hospital universitario en el sur de Brasil, en el primer semestre de 2014. Participaron quince puérperas usuarias de crack durante la gestación y cinco abuelos. Los datos se recolectaron en entrevistas semiestructuradas y posteriormente se sometieron a análisis de contenido.

Resultados

Para los participantes del estudio el uso de crack en la gestación llevó a repercusiones relacionadas con la salud del recién nacido, como prematuridad, malformación congénita, internación en unidad de cuidado intensivo, uso de tecnologías de cuidado y alimentación mediante fórmulas lácteas artificiales. Por otra parte, en el ámbito familiar produjo abandono del niño por por parte de la madre lo que derivo en la adopción del recién nacido por parientes del núcleo familiar o su institucionalización por falta de estructura familiar adecuada.

Conclusión

Se constató que el uso de crack en la gestación conlleva a repercusiones relacionadas con la salud del recién nacido y con la desestructuración familiar. En este sentido, se hace indispensable la captación de las gestantes usuarias de crack por los profesionales de la salud y por enfermería para la realización del control prenatal de alto riesgo, así como la identificación precoz de las necesidades de los recién nacidos y el desarrollo de acciones que minimicen las repercusiones del crack.

Desctriptores

recién nacido; mujeres embarazadas; período de postparto; cocaína crack; enfermería.


Introdução

O termo "crack baby" foi introduzido para descrever as crianças expostas à cocaína antes do nascimento.1 A exposição ao crack e outras substâncias psicoativas pela gestante aumentam significativamente as taxas de síndrome de abstinência neonatal, diagnosticada no pré-natal e em recém-nascidos. Recém-nascidos expostos a substâncias psicoativas durante a gestação apresentaram em média menor peso ao nascer, maior tempo de internação hospitalar após o nascimento e maior propensão a nascerem prematuros, ter problemas alimentares e respiratórios.2 O uso materno de substâncias psicoativas ilícitas como o crack está associado com considerável morbidade neonatal. De acordo com as diretrizes atuais, reforça-se a necessidade de preparo dos profissionais da saúde que atendem estas mulheres grávidas, a fim de minimizar o uso de analgésicos opióides durante a gravidez.2

O exame físico em crianças de mães dependentes de crack tem evidenciado que o trato respiratório da criança se torna umas das partes do corpo mais afetadas. Revela, também, o uso de músculos acessórios para a respiração, hipoventilação e chiado bilateral nos pulmões. Quanto aos sinais vitais verifica-se a presença de taquicardia e taquipneia nos recém-nascidos dessas mulheres.3) Além disso, nos recém-nascidos, a exposição pré-natal ao crack e a cocaína atravessam a barreira hematoencefálica atingindo concentrações cerebrais que podem ocasionar malformação cerebral, alterações no crescimento cerebral e no desenvolvimento cortical, causando desordens na diferenciação e na migração neuronal. Os efeitos neurocomportamentais do crack e da cocaína são inúmeros, como dificuldade na alimentação e no sono, alteração na regulação dos estados de consciência, sinais de estresse, excitabilidade, imaturidade motora, reflexos alterados e sinais de abstinência.4

Os recém-nascidos, prematuros e a termo, filhos de mães dependentes de crack e/ou cocaína, apresentaram baixo peso ao nascimento e, no momento da avaliação, inferior aos de filhos de mães não dependentes. No que se refere ao padrão de sucção, foi constatado alteração no movimento da língua e com sucção arrítmica.4) As crianças tiveram comprometimento cognitivo, menor propensão a interagir socialmente, e maior propensão a morrer de síndrome da morte súbita infantil.1) O aleitamento materno de recém-nascidos de puérperas dependentes de crack é desaconselhado devido à passagem da droga pelo leite materno, inclusive gerando alterações clínicas nos lactentes, tais como: irritabilidade, tremores e distúrbios do sono. Além disso, os neonatos de mulheres dependentes de substâncias psicoativas podem apresentar síndrome de abstinência após o nascimento, hospitalização prolongada, dificuldades alimentares e problemas respiratórios.2

Estar repetidamente em hospitais, fazer tratamento contra os efeitos da droga, bem como realizar exames clínicos e laboratoriais frequentes podem causar desconforto e irritabilidade na convivência entre cuidadores e dependentes de crack, assim como o desgaste emocional para ambos, dificultando o convívio da criança no meio social e familiar.5 Outra questão vivenciada por essas crianças é a possível orfandade e, consequente, institucionalização, a passagem por diversas estruturas e organizações familiares e a impossibilidade do cuidado familiar, podendo interferir no seu desenvolvimento saudável.6) O Brasil precisa adotar programas específicos para tratamento de gestantes dependentes de substâncias psicoativas e recém-nascidos, exigindo cuidados especiais. Essa realidade exige esforços dos profissionais da saúde no sentido de atuar frente a estas mulheres e crianças realizando a prevenção, detecção precoce dos casos e tratamento adequado com vistas à reabilitação da díade mãe e recém-nascido e prevenção das complicações do uso de crack.

Tendo em vista a complexidade que envolve o cuidado ao recém-nascido de mulheres usuárias de crack questionou-se: quais as repercussões do uso de crack na gestação para o recém-nascido? O conhecimento acerca dessas repercussões poderá indicar formas adequadas de intervenção, possibilitando um cuidado efetivo e humanizado a esta clientela uma vez que este não é só um problema para a mãe usuária, mas também de toda a sociedade. Diante do exposto, o objetivo desse estudo foi conhecer as repercussões do uso de crack na gestação para o recém-nascido.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória e descritiva, com abordagem qualitativa. Foi realizada no primeiro semestre de 2014, em uma maternidade, uma Unidade de Pediatria e uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um hospital universitário (HU) do sul do Brasil. Participaram quinze puérperas usuárias de crack e cinco avós. Foram critérios de inclusão: ter 18 anos ou mais e ser puérpera usuária de crack ou familiar acompanhante de recém-nascido de usuária de crack atendido no HU, no momento da produção dos dados, mesmo que tenham retornado ao hospital, devido a problemas de saúde da puérpera ou do recém-nascido. Foram excluídas puérperas que estavam sob efeito da droga.

O número de participantes foi definido pela saturação dos dados definida quando, na avaliação do pesquisador, ocorre uma certa redundância ou repetição, não sendo considerado relevante persistir na coleta de dados. As participantes foram orientadas acerca dos objetivos e metodologia do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas únicas com cada participante. Foram questionadas acerca das repercussões do uso do crack na gestação para o recém-nascido. Realizaram-se na sala de espera do Programa Hospital Amigo da Criança, pelo conforto, privacidade e, por ser anexa à Unidade de Pediatria do HU.

Para preservar o conteúdo original e aumentar a acurácia dos dados obtidos, as entrevistas foram capturadas por um gravador de áudio. Os depoimentos das participantes foram identificadas pela letra P (puérpera) ou F (familiar) seguida do número da entrevista. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo. Por fim, foi realizada a leitura dos resultados obtidos para cinco puérperas usuárias de crack, com a finalidade de confirmar os dados encontrados da análise, complementá-los e validá-los. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande/FURG e aprovado, mediante parecer nº135/2013.

Resultados

A análise dos dados gerou como categorias: Repercussões relacionadas à saúde do recém-nascido e repercussões relacionadas à desestruturação familiar.

Repercussões relacionadas à saúde do recém-nascido

Constatou-se que quatro crianças nascidas de mulheres usuárias de crack na gestação eram prematuras. Na Unidade de Tratamento Intensivo o elevado número de internações são de recém-nascidos prematuros e o nascer antes do tempo tem um forte impacto, tanto para a família como para a própria criança: Pela prematuridade, nasceu com peso baixo. Ele não tem um quilo ainda (P1); Nasceu prematuro, com muita falta de ar (P3); Nasceu gemendo, com falta de ar e muito baixo peso. Logo que nasceu foi levado para a UTI neonatal, para cuidarem melhor dele (P5); Ele nasceu prematuro. Devido ao meu uso do crack. Tive problemas com a placenta e ele nasceu de 30 semanas. O médico disse que tinha grave problema respiratório (P10); Teve uma parada cardíaca na UTI Neonatal, mas se recuperou bem. Ficou muito paradinha: não se mexe e nem chora muito. Acho que é porque nasceu prematura também. Me disseram que ela é de oito meses de gestação (P8).

Algumas crianças nasceram sem apresentar nenhuma doença. No entanto, quatro apresentaram infecção sexualmente transmissível da mãe: duas HIV/aids, uma sífilis e uma conjuntivite gonocócica. Uma criança precisou fazer tratamento para a tuberculose, pois sua mãe possuía a doença sem tratamento e quatro apresentavam sérios problemas respiratórios: Nasceu e teve bronquite asmática (P2); Nasceu e logo me disseram que ele tem ataques epiléticos e que, por isso, tremia todo no banho. Levei um susto, mas me disseram para eu me acalmar. Ele iria tomar uma medicação que ajudaria nas crises dele (P10); Nasceu com HIV. Quando engravidei, não sabia que tinha a doença. (... )minha filha não merecia ter nascido com esse vírus. Tem que tomar vários medicamentos! (P4).

Tendo em vista a prematuridade e as malformações alguns recém-nascidos passaram a necessitar do uso de tecnologias de cuidado. Entre essas tecnologias destacaram-se: tubos endotraqueais, ventiladores mecânicos, berços e incubadoras aquecidas, aparelhos de fototerapia, sondas oro e nasogástricas e de jejunostomia, campânulas, cateteres de oxigênio, entre outros: Teve insuficiência respiratória e está com um tubo na boca para respirar. Apresentou açúcar baixo e não está conseguindo manter a temperatura. Está sempre geladinho (P1); Colocaram ele num berço com luz em cima. Teve amarelão (P6); Ficou na UTI cheio de aparelhos e dentro da incubadora. O quadro era muito grave mesmo. Ficou no soro, no oxigênio, com sondinha na boca (P13); Ficou na incubadora, no soro, com sonda (P15); Com uma hora de vida ela foi transferida para a UTI. Tinha muita falta de ar e gemia muito. Está respirando com ajuda de um aparelho e está com uma sondinha no nariz (P11).

Outra repercussão do uso de crack na gestação é o nascimento de crianças com malformações congênitas. Quatro apresentaram diferentes malformações. Uma nasceu com fenda palatina e lábio leporino; uma nasceu com várias anomalias, sendo as principais de mandíbula e orelha; outra nasceu com microcefalia e outra nasceu sem um pulmão, apresentando ainda o outro malformado: Quando minha filha nasceu fizeram exames nela e me disseram que ela tem fenda palatina e lábio leporino (P11); (...) malformação da mandíbula e na orelhinha. Tinha um rosto muito diferente, tinha problema na gengiva; as orelhas muito pequenas em relação ao tamanho da cabeça. Os olhinhos eram bem distantes um do outro. O pescoço era bem curtinho, quase não tinha (P6); Não tinha o pulmão direito e o esquerdo era menor do que o normal. O quadro era muito grave (P15); Tinha fenda palatina e lábio leporino. Levei um susto na sala de parto. Sabia que era por causa do crack que eu usei toda a gestação (P12).

Nenhuma das mulheres participantes deste estudo amamentou seus filhos. Por isso todas as crianças faziam uso de fórmulas artificiais para alimentar-se, deixando de receber os benefícios do leite materno. Mulheres usuárias de crack têm a amamentação contraindicada, pois há evidências clínicas que demonstram efeitos adversos do crack por meio do aleitamento materno nesses recém-nascidos. Além disso, houve mulheres desinteressadas pela criança ou com comportamento agressivo pela abstinência do crack, o que poderia colocar a criança em risco caso pudessem amamentar: Se alimenta com leite do hospital por sonda que vai até o estômago (P9); Desde que nasceu deram leite de lata do hospital, por uma mangueira fina que entrava pela boca. Disseram que iria até o estômago para ele não ficar com fome. Não pude amamentar por causa do crack. Podia passar a droga pelo aleitamento materno (P14); O estudo mostra que o uso de crack na gestação pode acarretar risco de morte ao nascer; O outro era gêmeo com esse. Faleceu dois dias após o nascimento porque são muito prematurinhos (P9).

Repercussões relacionadas à desestruturação familiar

Tendo em vista a continuidade do uso de crack pela puérpera há casos em que essas desaparecem do hospital e relutam em cuidar a criança. Duas estavam sendo cuidadas pelas avós no momento da entrevista: Sou eu quem fica aqui no hospital, pois a mãe dela some e aparece de vez em quando. O estado da criança é grave e fico com pena. Sou mãe dela. Se a criança sobreviver eu vou ajudar a cuidar (F1); Eu sou avó dela. Venho em todos os horários de visita aqui na UTIN. Eu sei que o caso é muito grave e que se ele se salvar terá diversas sequelas, mas lutei tanto para a minha filha conseguir ganhar esta criança que não vai ser agora que vou dar para trás. Fazem dias que não sei onde a mãe dela está. A vida dela é em função desta porcaria. Ela é usuária do crack (F4).

A morte da mãe pelo uso de crack faz com que o recém-nascido passe a ser cuidado por outro parente. Membros do núcleo familiar se agregam para auxiliar no cuidado à criança: A mãe dele, usuária de crack, morreu no parto. Ele recém-nascido vai ficar com o pai. O pai dele trabalha muito e, por isso, não tem tempo para cuidá-lo. Sou avó paterna e passarei a morar junto com eles para poder ajudar nos cuidados. Desde que a mãe deles estava doente, durante a gravidez, eu já ajudava no cuidado dos outros irmãos. Tenho pena do meu filho, pois embora ela estivesse atirada na droga ele era apaixonado por ela (F3). Quando ocorre a morte da puérpera usuária de crack, o recém-nascido pode ser transferido para uma instituição por falta de estrutura familiar que dê conta, às vezes, do cuidado de mais de uma criança da dependente: O bebê dela vai para o orfanato. Não sabemos bem ainda. Ainda estamos conversando, aqui no hospital, com a assistente social para vermos o lugar que ele vai. Já cuido de dois filhos dela, inclusive um deles tem problema de cabeça e quer bater em todo mundo. Já tenho problemas financeiros em cuidar deles, não conseguiria cuidar de mais um (F2).

Além da institucionalização, o recém-nascido quando disponibilizado para a adoção também se tornou possibilidade cogitada pela família frente à morte da mãe dependente de crack: Ela era complicada. Não cuidava dos filhos direito. A madrinha dele, uma moça muito legal, queria ficar com ele. Mas é meu neto e tem que ficar com o pai dele. Foi uma possibilidade essa questão de adoção (F5).

Discussão

Em relação às repercussões do uso de crack na gestação para a criança observou-se que, recém-nascidos de mulheres dependentes de crack costumam nascer com idade gestacional inferior a 37 semanas, apresentando prematuridade e morbimortalidade neonatal. O uso de crack durante a gravidez diminui a perfusão útero placentário, prejudicando o crescimento fetal, associado com chances significativamente maiores de parto prematuro, baixo peso ao nascer e menor tamanho para a idade gestacional.7 O recém-nascido pode ter afetado sua maturação neurológica, podendo apresentar problemas na aprendizagem e no desenvolvimento dos processos cognitivos, aumentando os riscos de dificuldades de aprendizagem escolar, risco aumentado de distúrbios de ajustamento social, familiar e manutenção de vínculos afetivos saudáveis.8

Doenças no recém-nascido, associadas ao uso de crack durante a gestação, são comuns. A exposição a substâncias psicoativas durante a gravidez pode aumentar o risco de infecções sexualmente transmissíveis. O contágio do HIV para o feto pode levar a danos para a placenta, indução de parto prematuro, e o aumento da carga viral do plasma materno, através de uma variedade de possíveis mecanismos.9 A sífilis congênita é uma importante causa de interrupção da gravidez, especialmente entre as mulheres que não receberam assistência pré-natal ou tratamento inadequado, como é, muitas vezes, o caso de mulheres dependentes de crack. Estudo revela que 40% dos conceptos infectados pela sífilis congênita evoluem para aborto espontâneo antes de 22 semanas de gestação, ou com peso menor a 500 gramas, natimorto, após 22 semanas de gestação ou com peso igual ou maior a 500 gramas ou morte perinatal.10) No que se refere à gonorreia, no recém-nascido pode estar relacionada às complicações advindas da conjuntivite gonocócica, pneumonite intersticial atípica, bronquite e otite média.11

Tecnologias de cuidado estão sendo cada vez mais implementadas e utilizadas para recém-nascidos de mulheres dependentes de crack, para que possam sobreviver. Os cuidados de enfermagem do recém-nascido passam a ser baseados no controle e equilíbrio de vários parâmetros vitais, por meio do uso de dispositivos, tais como: monitores, bombas de infusão, incubadoras, berços aquecidos fechados e abertos, pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) nasal ou ventilação assistida, oxímetro de pulso, monitor cardíaco, bomba de infusão, respirador, como também condutas e procedimentos essenciais ao tratamento do RN.12) Essas crianças passam a depender de tecnologias de cuidado, que se caracterizam pela dependência de artefatos tecnológicos e/ou farmacológicos indispensáveis à sobrevivência. Nesse sentido, a aproximação da produção tecnológica com a Enfermagem, compreende alternativa que a equipe de enfermagem lança mão para superar suas dificuldades na assistência.13

As anomalias, malformações e deformações de recém-nascidos de mulheres dependentes de crack são definidas para descrever distúrbios do desenvolvimento presentes ao nascimento e a maior causa de mortalidade infantil. As principais malformações dessas crianças levam a necessidade de tratamento cirúrgico, como: fissuras orais, fenda palatina, lábio leporino, pé torto, anomalias cardíacas congênitas, atresia retal/estenose, luxação do quadril, hipospádia, espinha bífida, hidrocefalia, microcefalia, anencefalia. Com isso, pode-se afirmar que os efeitos teratogênicos do uso de crack durante a gestação afetam a embriogênese e o metabolismo do feto, podendo causar malformações.14 A amamentação de mãe dependente de crack torna-se desaconselhável para o recém-nascido, pois a exposição ao crack por meio do leite da mãe durante o primeiro mês pós-parto traz como efeitos adversos para o bebê sedação ou redução do tônus muscular, retardo no crescimento infantil, diminuição no desenvolvimento motor e metabólico das células cerebrais. Além disso, a utilização de crack por puérperas durante a amamentação diminui as chances de nutrição do recém-nascido, devido à desnutrição materna e o risco de comorbidades psiquiátricas, advindas da abstinência do crack, como agressividade e carência de afeto materno pelo bebê.15

O uso de crack na gestação eleva a toxicidade, associada a maiores níveis de metabólitos ativos da droga na circulação materna que passam diretamente via transplacentária para o feto, causando vasoconstrição do leito vascular placentário e risco de nascimentos de natimortos, óbitos neonatais e abortos.16) Marginalização social e outros desafios enfrentados por puérperas dependentes de crack podem colocá-los em maior risco de abandonar os seus filhos. Estudo revela que a abstinência aguda pela droga e os sintomas de abstinência da mãe durante e, após, o parto contribuem para o abandono do recém-nascido em busca do crack.17 Outra repercussão do uso de crack é a morte da mãe dependente. Este fato pode levar a orfandade do recém-nascido, que passa a ser cuidado por outro parente ou encaminhado por assistente social do hospital, onde nasceu, a instituições sociais, que os acolham. A orfandade a que estão expostas essas crianças passa a ser minimizada quando familiares se comprometem a assumirem os cuidados com o recém-nascido órfão.18) Do contrário, a criança passa pelo processo de institucionalização ou encaminhamento para adoção.19)

Discussão

Constatou-se que o uso de crack na gestação acarreta repercussões relacionadas à saúde do recém-nascido e repercussões relacionadas à desestruturação familiar. Em relação ao recém-nascido foram apontadas a prematuridade, malformação congênita, internação em unidade de tratamento intensivo, uso de tecnologias de cuidado e alimentação por meio de fórmulas lácteas artificiais. No âmbito familiar evidenciou-se a ocorrência de abandono da criança pela mãe, ocasionando a adoção do recém-nascido por parentes do núcleo familiar ou a institucionalização do mesmo por falta de estrutura familiar. Diante das repercussões destacadas nesse estudo, faz-se imperativa a captação de gestantes usuárias de crack pelos profissionais da saúde/enfermagem e encaminhamento para a realização do pré-natal de alto risco, bem como identificar precocemente as peculiaridades dos recém-nascidos dessas mulheres, tendo em vista o desenvolvimento de ações que minimizem as repercussões do crack.

Políticas públicas que garantam o acolhimento dessas crianças devem ser implementadas de forma que as mesmas não fiquem desamparadas caso sofram abandono familiar. Recém-nascidos de mães dependentes de crack ao darem alta do hospital devem ter garantido o acompanhamento periódico por profissionais da saúde/enfermagem e do Conselho Tutelar para que possam ter identificadas precocemente situações de vulnerabilidade. Familiares cuidadores de mulheres dependentes de crack devem ser incluídos em programas e receberem apoio social, psicológico e econômico para poder investir no seu tratamento e prevenção da gravidez, daquelas mulheres que assim o desejarem, e das sequelas do uso e dependência do crack para a mulher e o recém-nascido.

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Notes

How to cite this article: Xavier DM, Gomes GC, Ribeiro JP, Mota MS, Alvarez SQ. Use of crack in pregnancy: repercussions for the newborn. Invest. Educ. Enferm. 2017; 35(3): 260-267

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