Pruebas

Análise do conceito de Sentimento de impotência em indivíduos com acidente vascular encefálico

Renan Alves Silva (1)

Álissan Karine Lima Martins (2)

Natália Barreto de Castro (3)

Anna Virgínia Viana (4)

Howard Karl Butcher (5)

Viviane Martins da Silva (6)

Objectivo

Identificar e analisar o conceito do sentimento de impotência em indivíduos com acidente vascular encefálico, segundo a Taxonomia da NANDA-I.

Métodos

Análise de conceito a partir de acesso on-line a quatro bases de dados utilizando os descritores: impotência; desamparo aprendido; acidente vascular cerebral, depressão nas línguas português, inglês e espanhol.

Resultados

Os atributos críticos do sentimento de impotência são: fragilidade, desamparo, falta de controle e poder para alcançar os resultados propostos para recuperação e adaptação. Encontrou-se onze novos antecedentes. Recomenda-se reformular três antecedentes presentes na taxonomia. Evidenciou-se quatorze consequentes; sugere-se alterar três consequentes a partir da revisão.

Conclusão

Com a análise elaborou-se um conceito mais completo do sentimento de impotência permitindo clarificar os atributos críticos que, por sua vez, auxiliará ao enfermeiro reabilitador reconhecer os sinais e sintomas e fortalecer mecanismos de tolerância e enfrentamento ao estresse.

Descritores

desamparo aprendido; acidente vascular cerebral; terminologia padronizada em enfermagem; formação de conceito; diagnóstico de enfermagem.


Analysis of the concept of powerlessness in individuals with stroke.

Objective

To identify and analyze the concept of the powerlessness in individuals with stroke, according to the NANDA-I Taxonomy.

Methods

Concept analysis from online access of four databases using the descriptors: impotence; helplessness, learned; Stroke, depression in languages: Portuguese, English and Spanish.

Results

The critical attributes of the feeling of powerlessness are: fragility, helplessness, lack of control, and power to achieve the proposed results for recovery and adaptation. Eleven new antecedents were found. It is recommended to reformulate three antecedents present in the taxonomy. Fourteen consequent were found. It is suggested to amend three consequential from the review.

Conclusion

With the analysis, a more complete concept of the powerlessness was elaborated allowing clarifying the critical attributes that, in turn, will help the rehabilitating nurse to recognize the signs and symptoms and to strengthen mechanisms of tolerance and resistance to stress.

Desctriptors

helplessness, learned; stroke; standardized nursing terminology; concept formation; nursing diagnosis.


Análisis del concepto de Sentimiento de impotencia en individuos con accidente cerebrovascular.

Objectivo

Analizar el concepto de sentimiento de impotencia en individuos con accidente cerebrovascular, según la Taxonomía de NANDA-I.

Métodos

Análisis de concepto a partir del acceso on-line a cuatro bases de datos utilizando los descriptores: impotencia; desamparo aprendido; accidente vascular cerebral, depresión en los idiomas portugués, inglés y español.

Resultados

Los atributos críticos del sentimiento de impotencia son: fragilidad, desamparo, falta de control y el no poder alcanzar los resultados propuestos para la recuperación y adaptación. Se encontraron once nuevos antecedentes. Se recomienda reformular tres antecedentes presentes en la taxonomía. Se evidenciaron 14 consecuencias y se sugiere alterar tres a partir de la revisión.

Conclusión

Con este análisis se elaboró un concepto más completo del sentimento de impotencia, permitiendo clarificar los atributos críticos que, a su vez, ayudará al enfermero rehabilitador a reconocer las señales y síntomas, como también a fortalecer los mecanismos de tolerancia y enfrentamiento al estrés.

Desctriptores

desamparo adquirido; accidente cerebrovascular; terminología normalizada de enfermería; formación de concepto; diagnóstico de enfermeira.


Introdução

Neste estudo, teve-se por objetivo analisar o conceito, as características definidoras, os fatores relacionados do sentimento de impotência (Diagnóstico de Enfermagem 00125) em indivíduos que sobreviveram ao acidente vascular encefálico (AVE). A delimitação do estudo nessa população encontra respaldo, visto que, trata-se de um problema grave de saúde no âmbito mundial, com altas taxas de mortalidade, morbidade e incapacidade adquirida.1 Este fato torna-se preocupante para o cuidado de enfermagem, pois, esse distúrbio neurológico impacta negativamente no modo de viver independente; passando a depender constantemente de cuidadores. O referido diagnóstico foi estabelecido de acordo com a NANDA Internacional, Inc. O aprimoramento do diagnóstico de enfermagem é importante para a prática clínica, pois, o enfermeiro utiliza o processo de enfermagem durante o cuidar a um paciente; levanta dados por meio das técnicas, materiais e instrumentos, identifica as principais respostas humanas afetadas nas quais deverão ser solucionadas, planeja quais resultados deverão ser alcançados e maximizados para traçar intervenções eficazes, adequadas e oportunas no processo de reabilitação neurológica e avalia se as intervenções foram satisfatórias na resolução do julgamento anterior.2

Para a concretização desse estudo foi realizada a análise de um conceito. Esse método deve ser realizado para identificar atributos particulares e característicos. Na enfermagem verifica-se uma gama de modelos de análise de conceito destacando-se o descrito por Walker e Avant.3 As autoras propõem uma análise modificada e simplificada com base em modelos construídos anteriormente. Ainda, esse modelo tem referência direta com a enfermagem e os sistemas de classificação de linguagem.

Entre os diagnósticos de enfermagem vivenciados por pacientes após acidente vascular encefálico está o sentimento de impotência, na qual a NANDA-I define como a “experiência vivida de falta de controle sobre uma situação, inclusive uma percepção de que as próprias ações não afetam, de forma significativa, um resultado”.2 Esse estudo partiu da premissa que a definição conceitual não apresenta atributos precisos e claros para o enfermeiro reabilitador inferir esse diagnóstico na referida população de estudo. Com isso, torna-se essencial identificar possíveis adaptações ou alterações na definição do diagnóstico de enfermagem, nas características definidoras e fatores relacionados, visto que, observa-se, nos últimos anos, considerável atenção ao desenvolvimento do conhecimento da enfermagem sistematizado enquanto ciência, disciplina e profissão. Esse diagnóstico de enfermagem interfere negativamente no planejamento da assistência de enfermagem em virtude das deficiências funcionais; repercutindo em baixos níveis de reabilitação e na qualidade de vida. Ele apresenta alta taxa de incidência, recorrência e mutilação variando entre 20% a 50%, persistindo de três a seis meses no período de cronicidade.4

A relevância desse estudo como esse, alicerça-se na escassez de estudos de análise de conceito e compreensão da necessidade de estudos de refinamento diagnóstico em populações específicas, a exemplo dos indivíduos que sobreviveram ao acidente vascular encefálico. Ainda, estudos que avaliam as características definidoras e fatores relacionados contidos na taxonomia da NANDA Internacional são insuficientes para inferir esse diagnóstico de enfermagem. Com isso, a validação dos diagnósticos de enfermagem já aceitos, é fundamental para o crescimento da enfermagem como ciência do cuidado e também para proporcionar maior visibilidade social à prática profissional do enfermeiro. Para desenvolver as etapas da análise de conceito propostas por Walker e Avant e indispensável ampliar a busca na literatura por meio de uma revisão sólida, específica com vistas a identificar relações ou componentes teóricos que subjazem ao construto e embasar a formulação de cada item da ferramenta em construção.3 Nesse estudo, decidiu-se nortear pelos passos proposto por Whittemore e Knafl5 para a revisão de literatura. Esse método sintetiza resultados de pesquisas relevantes e reconhecidos mundialmente facilitando a incorporação de evidencias para o diagnóstico de enfermagem, ou seja, agilizando a transferência de conhecimento novo para a pratica.

Nesse sentido, a definição clara e precisa de conceitos soluciona possíveis problemas de entendimento entre profissionais da equipe de enfermagem e na relação com outras profissões. Ainda, a ênfase na análise de conceitos desempenha papel relevante no desenvolvimento e aplicação do conhecimento na prática. A clarificação dos conceitos promove a organização da experiência, facilitando a comunicação entre os indivíduos. Logo, quando a definição ou os atributos de um conceito não são claros, sua capacidade para auxiliar nas tarefas fica prejudicada. Por este motivo é necessário o interesse pelo desenvolvimento do tema pelos enfermeiros, para que se possa esclarecer ao máximo o grau desejado de clareza dos conceitos de interesse.6

A precisão do diagnóstico baseado em fatores relacionados e características definidoras que represente o conceito é parte fundamental na elaboração de um plano de cuidados que descreva as necessidades de saúde do paciente. Portanto, a análise de conceito constitui-se a etapa inicial dos estudos de validação dos diagnósticos de enfermagem por proporcionar uma compreensão mais ampla a respeito do tema de interesse.

Métodos

Realizou-se uma revisão integrativa de literatura com o intuito de sintetizar os achados científicos essenciais para a evolução da ciência de enfermagem.5 Como esse estudo trata-se de apresentar o conhecimento produzido sobre o sentimento de impotência estabelecendo causalidade e prognóstico utilizou-se uma estratégia PICO, que representa um acrônimo para pacientes, intervenção, comparação e "outcomes" (desfecho):P- Pacientes que sobreviveram ao acidente vascular encefálico; I- diagnóstico de enfermagem sentimento de impotência; C- diagnóstico de enfermagem sentimento de impotência; e O- antecedentes e consequentes. Nesse intuito, formulou-se a questão norteadora: Qual é a definição, antecedentes e consequentes do diagnóstico de enfermagem sentimento de impotência em indivíduos com acidente vascular encefálico?

Para a seleção bibliográfica foram utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde (Lilacs), National Library of Medicine and National Institutes of Health (Pubmed) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl). Os descritores controlados utilizados para levantamento dos estudos foram: Impotência OR Desamparo Aprendido OR Depressão AND Acidente Vascular Cerebral, nos idiomas português, inglês e espanhol. Ressalta-se que os unitermos desamparo aprendido e depressão foi inserido, diante da consequência principal relacionado ao diagnóstico estudado, sendo identificado na maioria dos artigos referenciados pela NANDA - I, Inc.

Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos completos disponíveis eletronicamente; estudos publicados após 2005, ano em que o conceito apresentou modificação pelo Comitê de Desenvolvimento de Diagnóstico (DDC) da NANDA-I na cidade de Chicago, Estados Unidos da América até o último ano completo de 2015; pesquisa em indivíduos acima de 18 anos. Adotou-se como critérios de elegibilidade: responder às questões norteadoras, estar escrito nos idiomas português, inglês ou espanhol. Como critérios de exclusão: estudos nos formatos de editoriais, cartas ao editor, capítulos de livros, diretrizes, resenhas e estudos secundários. A seleção dos artigos foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2016. A avaliação dos estudos foi executada mediante a classificação de forças de evidências.8 Nesta etapa, foram identificadas e documentadas de forma concisa as informações extraídas dos estudos, por meio de instrumento adaptado, no qual possibilitou explorar dados de identificação do estudo, características metodológicas, resultados obtidos e conclusões. Realizou-se essa etapa após a seleção dos estudos primários. Após a caracterização dos artigos selecionados, procedeu-se com as etapas propostas pelo modelo de análise conceito para responder as questões norteadoras desse estudo durante os meses de outubro e novembro de 2016.

A busca foi realizada com o cruzamento dos descritores selecionados, inicialmente encontrou-se 3007 referências no PUBMED, 138 na LILACS e 1005 na CINAHL. Após a leitura dos artigos e aplicação dos critérios de inclusão, 35 estudos fundamentaram a análise do conceito Sentimento de impotência em indivíduos com acidente vascular encefálico, sendo 23 do Pubmed/Medline e 12 da CINAHL.

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Figura 1: Diagrama de fluxo dos estudos incluídos.

A revisão do diagnóstico de enfermagem foi desenvolvida a partir da análise de conceito, que constitui a primeira etapa do processo de validação e correspondem à estruturação teórica, em que se busca construir o conhecimento sobre o fenômeno a partir do estabelecimento de atributos críticos, antecedentes e consequentes do conceito que se quer estudar. Para auxiliar a execução da análise de conceito foram seguidos o modelo proposto por Walker e Avant.3) Esse modelo esclarecer o conhecimento sobre o conceito, distingue as verdadeiras características definidoras e identifica os atributos considerados irrelevantes. Ele é composto por oito etapas que interagem entre si: seleção do conceito; determinação dos objetivos da análise; identificação dos possíveis usos do conceito; determinação dos atributos críticos ou essenciais; construção de um caso modelo; identificação de casos adicionais: limítrofes, relacionados, contrário, inventado e ilegítimo; identificação de antecedentes e consequentes; definição das referências empíricas do conceito estudado.3 Com isso, todo diagnóstico de enfermagem é um conceito que precisa ser elaborado por meios sistemáticos, pois, possibilita conhecer sua estrutura e uso nas diferentes práticas e disciplinas.3

Nesse estudo foram realizadas as sete primeiras etapas do modelo de análise conceitual. Em seguida, estabeleceu-se relações entre os antecedentes encontrados na literatura com os fatores relacionados contidos na Taxonomia da NANDA Internacional; bem como consequentes e características definidoras do diagnóstico apresentados em quadros.

Resultados

A maioria dos artigos foi desenvolvida, na América do Norte (31.4%) e na Ásia (31.4%), sendo estes produzidos por médicos (51.4%) e enfermeiros (20%). Os Estados Unidos da América apresentaram o maior percentual de produções (28.6%, n=10). A partir do ano de 2008, foram publicados 32 estudos (91.3%). Quanto à faixa etária dos sujeitos, a maioria dos estudos envolveu idosos (62.9%), seguidos de adultos maiores. Entre os cenários de pesquisa destacou-se: hospital (45.8%), seguidos da unidade de reabilitação (34.3%). A maioria eram estudos de coorte e caso-controle, bem delineados (62.9%). A força de evidências da maioria dos artigos analisados foi distribuída nos níveis III e IV, destacando que houve evidências científicas considerados fortes; visto que, não foi analisada nenhuma revisão sistemática ou metanálises, em virtude dos critérios definidos a partir do PICOT. Em sequência as etapas propostas pela análise de conceito, procederam-se com a identificação dos possíveis usos do conceito e as melhores evidências científicas sobre o sentimento de impotência em indivíduos com eventos cerebrovasculares em decorrência da morbidade clínica. Em continuidade, seguiram as demais etapas do modelo de Walker e Avant.3

Identificação dos possíveis usos do conceito

Evidenciou-se nos 35 estudos analisados que o conceito sentimento de impotência é uma resposta ao processo de recuperação e/ou adaptação a eventos estressantes ou traumáticos. Esse conceito é utilizado por profissionais de saúde, em especial, medicina, enfermagem e psicologia; visto que, essa resposta é disfuncional afetiva, comportamental ou emocional.

Atributos críticos ou essenciais do conceito “sentimento de impotência”

Entre as 35 publicações analisadas, 65.7% (n=23) definiram o conceito de sentimento de impotência; evidenciado pela observação clínica desse fenômeno ou utilização de instrumentos ou escalas de rastreamento de eventos depressivos, tendências suicidas, propósito de vida e autoestima. Os atributos críticos do diagnóstico em estudo são: fragilidade, desamparo, falta de controle e de poder para atingir resultados propostos frente ao processo de recuperação e/ou adaptação.

Construção de um caso modelo

C.A.V.M, 60 anos, sexo masculino, casado, ex-vereador, acompanhado pela Estratégia de Saúde da Família para realização de atividades de autocuidado diário em relação a pele, o cateterismo vesical e a administração de oxigênio nasal. Cliente cadastrado no Programa de Atenção Domiciliar com AVE do tipo hemorrágico, com o comprometimento dos membros inferiores e superiores, bem como da acuidade visual e auditiva, além das áreas de Wernicke e Broca. Realiza cinco vezes na semana atividades intensivas de reabilitação física e motora com o fisioterapeuta. Durante a consulta de enfermagem domiciliar, ao ser aplicado um instrumento de avaliação do grau de incapacidade, observou-se total dependência na realização das atividades básicas e instrumentais de vida diária, sendo constante o relato de frustração e a expressão de insatisfação à vida. Em decorrência do AVE, apresenta hemiplegia, hemiparesia, hemianopsia hormónina, ataxia, disartria, hipotonia, desequilíbrio postural; dificultando exercer a função social incumbida antes do episódio neurológico, demonstrando-se ressentindo, raivoso, com sentimento de culpa e tristeza. A esposa afirma mudança do comportamento do companheiro, relatando duas tentativas de suicídio no último mês. O paciente apresenta ideação suicida e sentimento de menos valia constantemente. Quando questionado ao propósito de vida, percebeu-se frustração quanto ao valor dado a mesma. Frente o processo de cuidar domiciliar é muito comum a presença dos filhos, vizinhos, amigos estimulando a cooperação diante das intervenções realizadas pela equipe multiprofissional do serviço de referência do município, perante essa situação mostra-se envergonhado. O filho mais velho, ajuda nas execuções das atividades de autocuidado estimulando-o a escovar os dentes da forma como lhe convier; quando desafiado a realizar esse cuidado, o filho relata que o mesmo apresenta-se agressivo. C.A.V.M. não consegue atingir o mínimo dos resultados esperados, nem monitorar o progresso frente o processo de cuidar.

Construção de um caso contrário

M.N.L.V, 58 anos, sexo feminino, professora, divorciada, acompanhada pela Estratégia de Saúde da Família para realização de acompanhamento dos níveis pressóricos e glicêmicos, atividades de incentivo ao autocuidado diário, administração de medicamentos, cuidados especiais para a terapia trombolítica contínua e controle do peso. Cliente cadastrada no Programa de Atenção Domiciliar ao portador de AVE do tipo isquêmico, com comprometimento dos membros inferiores e superiores. A equipe realiza uma visita domiciliar semanal a fim de identificar e controlar a adesão ao regime terapêutico farmacológico e não farmacológico. M.N.L.V encontra-se no sexto mês de reabilitação pós-aguda. Durante a consulta de enfermagem domiciliar, foi aplicado um instrumento de avaliação do grau de incapacidade, sendo observada independência funcional na realização das atividades básicas, instrumentais e avançadas de vida diária. A paciente mostra-se motivada para regressar as suas atividades profissionais o mais brevemente possível. Ainda apresenta-se disposta, entusiasmada para participar das atividades ligadas ao controle do regime terapêutico, descreve ações para a redução dos fatores de risco, expressa desejo em controlar e prevenir o surgimento de sequelas neurológicas, aceita decisões próprias sobre o seu estado de saúde, segue uma alimentação criteriosa e saudável, pratica exercício físico leve à moderado conforme estabelecido pelo médico do serviço. Em relação ao propósito de vida, percebe-se satisfação quanto ao valor dado à ela. Ao longo das visitas domiciliares é muito comum, a presença dos filhos, vizinhos, amigos estimulando a cooperação e participação frente às intervenções realizadas tanto pela enfermagem quanto pela equipe multiprofissional do serviço de referência do município, mostra-se alegre e receptiva a todos que a visita.

Nesse caso contrário, fica explícito que M.N.L.V não apresenta o diagnóstico de enfermagem Sentimento de impotência. Dessa forma, percebem-se atributos críticos contrários à fragilidade (realiza exercícios que restauram gradativamente a mobilidade e o equilíbrio corporal; apresenta independência funcional na realização das atividades básicas, instrumentais e avançadas de vida diária; mostra-se disposta em participar do cuidado); ao desamparo (satisfação com a vida) e a falta de poder e controle (entusiasmada para participar das atividades ligadas ao controle do regime terapêutico, expressa desejo em controlar e prevenir o surgimento de sequelas neurológicas e cognitivas; toma decisões próprias ao seu estado de saúde).

Identificação dos antecedentes e consequentes

Na atual taxonomia da NANDA-I, o diagnóstico de enfermagem em estudo é composto por três fatores relacionados e oito características definidoras. Com esse estudo, recomenda-se a modificação do fator relacionado ambiente de assistência à saúde para oferecimento de cuidados insatisfatórios; bem como, o desmembramento da interação interpessoal insatisfatória em dois antecedentes: falta de apoio social, falta de participação social. Em relação ao regime relacionado à doença em três antecedentes: baixa da autoestima, falta de motivação e falta de interesse. Ainda, sugere-se a inclusão dos novos antecedentes: tipo de lesão, gravidade da lesão, curso imprevisível, localização da lesão e limitação da mobilidade corpórea.

Tabela 1: Fatores relacionados e antecedentes encontrados na análise dos estudos.

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Quanto às características definidoras indica-se a inclusão de três consequentes: fadiga, prejuízo cognitivo existente a tempo ou progressivo, tempo de reabilitação física e motora. Sugere-se o desmembramento do relato de frustração quanto à incapacidade de realizar atividades anteriores em três, a saber: atividades básicas de vida diária, atividades instrumentais de vida diária e avançadas de vida diária; bem como, o desmembramento de falta de controle em tentativas suicidas e propósito de vida. Ainda, indica-se modificação da característica definidora não participa dos cuidados por nível de participação na reabilitação.

Tabela 2: Características definidoras e consequentes encontrados na análise dos estudos.

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Observa-se que os antecedentes mais citados na literatura (tipo de lesão, gravidade da lesão, curso imprevisível e falta de apoio social) (Tabela 1), assim como os consequentes (dificuldades para expressar verbalmente os pensamentos e decidir sobre seu estado de saúde, prejuízo cognitivo existente a tempo ou progressivo, nível de participação na reabilitação e tempo de reabilitação física e motora) (Tabela 2), não compõem os indicadores da NANDA-I, Inc. Ademais, duas características definidoras (nível de participação da reabilitação e tentativas suicidas) foram evidenciadas na literatura com nomenclaturas diferentes das dispostas na NANDA-I.

Com base na apreciação das definições de Sentimento de impotência e dos atributos críticos essenciais a esse conceito evidenciados na literatura constitui-se a partir dos casos modelo e contrários apresentados uma definição única, objetiva e clara que contempla os resultados desta análise conceitual: Resposta emocional percebida diante do processo de enfrentamento da doença ou deficiência física, apresentando fragilidade, desamparo e falta de controle e poder para atingir os resultados propostos durante a recuperação funcional e/ou adaptação.

Discussão

Nos últimos anos verifica-se um aumento exponencial na produção do conhecimento de enfermagem por meio da análise de conceitos, estudos de validação e diferenciação diagnóstica. A maioria dos estudos selecionados foram publicados em países da América do Norte e da Ásia. Em relação ao ano de publicação, quase todos os artigos são da década de 2000, com crescente aumento após o ano 2008. Constata-se, que um dos fatores decisivos para a produção do conhecimento foi a consolidação do ensino de pós-graduação mundialmente.7

A produção do conhecimento, sobre o conceito estudado, envolveu diferentes áreas da saúde (medicina, enfermagem, psicologia, fisioterapia e educação física). Em alguns artigos estes eram de diversas áreas da saúde. Identificar essa resposta humana é essencial para todas as profissões envolvidas na reabilitação; não restringindo apenas a uma profissão.8 Semelhanças foram encontradas nessas áreas no uso do conceito a partir da análise dos componentes, pois, identificou-se elementos conceituais da teoria do desamparo aprendido postulada por Seligman.9 Vislumbra-se que a definição conceitual do diagnóstico contido na Taxonomia da NANDA-I utiliza elementos desse teórico.

Destarte, a parceria entre o enfermeiro e outros profissionais de saúde é indispensável, pois este executa seu trabalho em equipe, e a troca de experiência fortalece a prática clínica e o olhar sobre as situações do paciente. Neste âmbito, os pacientes com AVE que apresentam sentimento de impotência poderão ser beneficiados se houver uma equipe multidisciplinar capaz de fortalecer os mecanismos de enfrentamento e tolerância ao estresse.

Na Enfermagem, observa-se que o sistema de classificação de diagnósticos da NANDA-I é um dos mais conhecidos, divulgados e utilizados mundialmente, pois, contribui para padronizar a linguagem dos enfermeiros, com a finalidade de auxiliar no julgamento clínico e ampliar o desenvolvimento da Enfermagem como ciência, disciplina e profissão.10 Ainda, percebe-se que nesse sistema de classificação taxonômica todas as categorias diagnósticas são derivadas de conceitos e apresentam modelos ou formulações teóricas11 para dar significado às observações dos fenômenos fisiológicos, psíquicos, sociais, religiosos e espirituais passando por contínuas análises conforme estudos encontrados na literatura.12-19

Conforme já mencionado, a definição conceitual de Sentimento de impotência (00125) padronizada pela NANDA-I é “experiência vivida de falta de controle sobre uma situação, inclusive uma percepção de que as próprias ações não afetam, de forma significativa, um resultado”.2 Nos estudos anteriores cujo objetivo foi destacar o conceito sentimento de impotência, os autores não apontaram modificações na definição do conceito estudado, reforçando a maioria dos seus elementos conforme definido pela NANDA-I. Eles destacaram que essa resposta é a ausência de poder, capacidade, autoridade para agir, influenciar a própria vida e controlar eventos.20-26 No entanto, deve-se considerar que essa resposta humana se dá em virtude das condições crônicas de saúde e incapacidade físicas congênitas ou adquiridas.

O presente estudo identificou elementos do conceito já existentes em estudos anteriores apresentados ao DDC da NANDA-I(5), bem como novos elementos que compõem o conceito sentimento de impotência. Entre os achados da literatura 20-26 e os do presente estudo, verificou diferenças em relação aos atributos do conceito e características temporais (antecedentes, consequentes) apontados, assim como diferenças quanto às relações de ideias referentes ao conceito sentimento de impotência.

Salienta-se que, o conceito definido nesse estudo é evolucionário, pois, considera as características definidoras “Dependência dos outros” e “Depressão pela deterioração física” “Relato de dúvida frente ao desempenho do papel” “Dificuldade para expressar verbalmente os pensamentos e de decidir sobre o seu estado de saúde” específicas para inferir esse diagnóstico. Ainda, destaca-se que esses indicadores não foram considerados críticos na definição diagnóstica apresentado pela NANDA-I.2

Foram identificados 23 definições de sentimento de impotência. Constata-se que esse diagnóstico de enfermagem apresenta um conceito amplo com inúmeros atributos críticos: fragilidade, desamparo, falta de poder e controle, que nem sempre podem ser mensurados. Nota-se que, as contribuições desse estudo para o aprimoramento do diagnóstico de enfermagem de interesse é a inclusão de dois novos atributos: fragilidade e desamparo. Esses achados entram em consonância com um estudo desenvolvido no Brasil que construiu um instrumento de medida do sentimento de impotência, classificados em três dimensões: incapacidade de realizar comportamentos, perda de controle em relação a aspectos de decisão e interpretação de eventos, e resposta emocional ao controle das situações.27

De acordo com alguns autores, o sentimento de impotência é o estado comum vivenciado no processo de adoecimento, decorrente de encargos causados pela mudança do papel social e familiar, apresentando impacto na atuação efetiva da reabilitação e dependência funcional.28 Pode ser conceituado como resposta emotiva em decorrência da deficiência funcional e cognitiva, com relato de debilidade, ausência de vigor físico para realizar atividades cotidianas, inibição do comportamento impulsivo para participar do processo de reabilitação; apresenta ainda dificuldade em internalizar e aplicar instruções de reabilitação com esforço consistente.29 Elenca-se que é a baixa capacidade em desenvolver atividades básicas de vida diária, redução na participação social mostrando-se indisposto para participar das atividades planejadas, recuperação pobre e reduzida reposta a reabilitação, além de desinteresse em retornar a trabalhar.30 Desse modo, o adoecer é um processo global que envolve respostas fisiológicas e emocionais. Esses achados vão de encontro aos resultados de que o poder e o controle são decicidos pelo vigor físico, ressistência psicológica, suporte social, autoconceito positivo, energia, conhecimento, discerdimento, motivação e sistema de crenças.27

A fragilidade torna-se atributo essencial para inferir o sentimento de impotência entre os indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico. Ele pode ser mensurado por meio da observação de perda de peso não intencional, maior que 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano; fadiga autorreferida; diminuição da força de preensão palmar, medida com dinamômetro e ajustada para sexo e índice de massa corporal; baixo nível de atividade física, medida pelo dispêndio semanal de energia em kcal (com base no autorrelato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o sexo; diminuição da atividade da marcha em segundos: distância de 4,5 m ajustada para sexo e altura.31

O atributo “desamparo” é verificado pelo relato verbal. Apresenta como indicadores sentimentos comuns de estado de humor depressivo: desânimo acentuado e infeliz ao longo do dia; pessimismo em relação ao futuro; relatos constantes que a sua vida é sinônimo de fracasso; choro e pensa que as pessoas não gostam mais dele; acha que as coisas podem não melhorar; percebe-se como empecilho na vida dos outros; insatisfeito e aborrecido com tudo; sente-se culpado, decepcionado consigo mesmo.32,33

No tocante aos atributos “falta de poder e de controle” já contidos na atual taxonomia são indivisíveis. Eles tangem a capacidade de tomar decisões frente ao seu estado de saúde. São antônimos ao verbete poder, que quer dizer: ter a faculdade, ter possibilidade, deliberar.21 Desse modo, o poder é a habilidade ou capacidade, real ou potencial, para alcançar objetivos por processos interpessoais. Estudos anteriores do conceito evidenciam que poder é a habilidade da pessoa para influenciar o que acontece com ela. O poder pode estrutura-se em cinco categorias: explorador, manipulador, competidor, nutritivo e integrativo. Eles interagem entre si dando capacidade de prover e cuidar de si mesmo, dirigindo as outras pessoas no que diz respeito ao próprio autocuidado e emitindo sempre a última palavra nas decisões sobre o autocuidado.22 No indivíduo que sobreviveu ao acidente vascular encefálico, os prejuízos funcionais, cognitivos, afetivos e comportamentais, as vezes limita ou impede o desempenho dos papéis.

Verifica-se que os fatores causais podem ser categorizados em: relacionados à condição clínica, vínculo social, qualidade dos cuidados e emocionais. Nesse sentido, o tipo, a gravidade, o curso e a localização da lesão são fatores decisivos para o aumento do período de hospitalização, taxa de mortalidade nos primeiros anos, alterações no controle do humor, imobilidade física, afasia expressiva ou receptiva, paresia facial, readmissões hospitalares, fadiga. A limitação na mobilidade desencadeia episódios repetidos de melancolia.30 Ela acomete ambos os membros corpóreos sendo perceptíveis regiões com espasticidade e contraturas dificultando o alcance e o manejo de objetos que provoca um sentimento de menos valia inoperável.34

A falta de apoio social e de partipação social são fatores preditores para piores resultados funcionais nos domínios da cognição, humor e afetividade.11,28,30,32,34-39 Com isso, a reintegração familiar e comunitária favorece o processo de vínculo e comunicação, retorno ao trabalho e a participação de atividades comunitárias recreativas.37 A categorização “qualidade dos cuidados” apresentou um antecedente: oferecimento de cuidados insatisfatórios. Esse fator repercute sobre a confiança e contentamento dos pacientes favorecendo a adesão ao regime terapêutico. Essa opinião é imprescídivel desde a fase inicial do tratamento.39-41

Decidiu-se reestruturar o fator regime relacionado à doença em baixa autoestima, a falta de motivação e de interesse. Esses determinantes repercutem sobre a recuperação funcional influenciando a adaptação do problema e os resultados funcionais sobre os domínios motor e cognitivo.29,35-36,42-44 Sentimentos de perda de confiança em si mesmo e no controle físico, ameaçando o self passando a interferir no desempenho, na autoestima social e na aparência são vivenciado em virtude da baixa autoestima.35,45,46 A baixa autoestima repercute sobre a dependência, a despersonalização, a dificuldade funcional e a falta de controle.32 Os estudos apontam que a ocorrência da afasia prejudica a comunicação verbal 35; a baixa acuidade visual, a diminuição na função cognitiva e a negligência uniliateral repercute diretamente no humor mostrando-se zangados, frustrados, tristes e apreensivos.36 Outro dado relevante é que a falta de motivação é decorrente do baixo propósito de vida. Após a doença, os pacientes consideram-se empecilhos para a família e sociedade. Fatores como a falta de impulso ou persistência são desencadeantes para o baixo propósito de vida.29,42,44 A falta de interesse é um elemento decisório na participação da reabilitação acarretando o aumento no tempo necessário para recuperação; além de, ocasionar sobrecarga de estresse no cuidador.42

Como consequentes do sentimento de impotência, verificou-se que a dependência funcional desencadeia inúmeros prejuízos, entre eles: hospitalizações frequentes,41 recuperação prolongada, aumento da mortalidade,47 e prejuizo nos resultados funcionais.48) Esse indicador está relacionado a: idade avançada, comorbidades médicas, gravidade do acidente vascular encefálico, diminuição da cognição14 e presença de afasia.21 A dúvida em relação ao desempenho do papel é demarcado por atitudes e crenças negativas que comprometem a motivação e a participação.

A frustração da incapacidade de realizar atividades básicas, instrumentais e avançadas de vida diária são sinais de sentimento de inutilidade.30,46,48) Decidiu-se categorizar as atividades anteriores, visto que, os estudos evidenciam a independência funcional nesses três níveis. O relato de fadiga é constante nos pacientes, mostrando-se cansados, incapazes de manter rotinas habituais, necessitando de um período de repousozentre uma atividade e outra.35 Outro consequente a se destacar é o prejuízo cognitivo. Ele é resultante dos efeitos das lesões cerebrovasculares que atingem os domínios da linguagem executiva, da percepção visuoespacial, da aprendizagem e da memória. (37,38,43

Estudos destacam que os indivíduos com AVE são capazes de participar ativamente de um regime de reabilitação intenso, de pelas menos três horas diárias, alcançando melhores resultados funcionais durante um curto período de tempo.49 Apesar da realização de programas intensivos, muitos continuam a experimentar a deficiência pós-alta, apresentando sentimentos comuns como menos valia e fragilidade. As evidências encontradas assinalam que a reabilitação ainda durante a hospitalização melhora em curto prazo à sobrevida e a capacidade funcional. Entretanto, benefícios em longo prazo não são percebidos. Com isso, urge-se que as praticas reabilitadoras não sejam interrompidas no momento da alta antes de completar três meses50 e em especial nas seis semanas após o evento cerebrovascular.34) Quando o paciente requer um tempo superior a seis meses maiores são os índices de depressão até o terceiro ano associado ao estado de deficiência severa.46) O nível de participação na reabilitação piora os resultados funcionais aumentando assim a chance de desenvolver episódios depressivos.50) Esse indicador é uma das formas de identificar a aprendizagem frente às atividades desempenhadas, bem como o progresso na reabilitação e o prognóstico funcional global.29

Salientam-se que o consequente “Dificuldade para expressar verbalmente os pensamentos e de decidir sobre o seu estado de saúde” apresenta relação com lesão no hemisfério esquerdo desencadeando distúrbios de linguagem; mostrando-se menos alegre e confiante em seguir o regime terapêutico prescrito.36 Ainda, verifica-se que a afasia concomitante está atrelado ao sentimento de inutilidade e menos valia.33

Estudos sinalizam as tentativas suicidas como consequentes desse diagnóstico de enfermagem em estudo. Ela apresenta altos índices nos primeiros seis meses pós-evento, com taxa média de suicídio de 83 para cada 10 000 pacientes acometidos.51 Inegavelmente, o propósito de vida é um componente expremamente importante nesse diagnóstico, pois, é demarcado por atitudes relacionadas ao existencionalismo; aos sentidos que o indivíduo dá a sua vida, por meio da seleção de valor e objetivo. Ainda como a meta mais estável e de longo alcance resultante de experiência de busca de satisfação pessoal sempre dirigida para um fim oposto à frustração existencial.44) Estudos destacam que a falta de entusiasmo, excitação em viver; ausência de objetivos de vida claros; não apresentam significado para a vida e nem novidade a cada dia. Tornam-se constante o desejo de morrer, não trabalhando atividades após a aposentadoria e passam a aguardar a morte de forma passiva.52

A vergonha é uma condição psicológica de controle negativo a partir de ideias e estados emocionais e psicológicos que alteram o comportamento. Ela é induzida pelo conhecimento ou consciência de desonra, desgraça ou condenação.45 Pode manifestar-se levemente ou severamente, repercutindo no bem-estar e nos resultados frente o controle de saúde; em especial, no desempenho (autocompetência física) das atividades básicas, na autoestima social (atividades familiares e comunitárias) e na aparência da autoestima (imagem corporal e atratividade por outras pessoas).45

Após a finalização da análise conceitual do diagnóstico de enfermagem sentimento de impotência foi submetido à taxonomia da NANDA I para sua apreciação e possíveis alterações no presente diagnóstico, bem como no diagnóstico de risco de sentimento de impotência. Frente a identificação e análise do conceito verificou-se como limitação da presente pesquisa, a grande quantidade de publicações estrangeiras evidenciadas na revisão integrativa, justificada pelo frequente acometimento do acidente vascular encefálico, em muitos países, além do Brasil. Constata-se que esse perfil de publicações poderá ter influenciado na conclusão e limitar a generalização dos dados à população brasileira, assim, recomenda-se a realização de novas pesquisas, em outros bancos de dados.

Conclusão

Este estudo é considerado pioneiro em pesquisar o conceito do Sentimento de impotência vivenciado por indivíduos com acidente vascular encefálico, pois apresentou o objetivo de identificar e analisar o conceito, os fatores relacionados e as características definidoras do Sentimento de impotência. Diante dos resultados, aponta-se como limitação a necessidade de seguimento das etapas consequentes à validação diagnóstica, entre elas a de conteúdo por especialistas e da validação clínica em indivíduos com acidente vascular encefálico que realizam reabilitação na fase pós-aguda e crônica da doença, a fim de determinar as características definidoras preditoras para a inferência diagnóstica.

Esse estudo possibilitou o reconhecimento das melhores evidências científicas a serem confirmadas perante o reconhecimento e inferência desse diagnóstico de enfermagem essencial para a prática de cuidados clínicos em pessoas com acidente vascular encefálico.

Ainda, constata-se que o diagnóstico em estudo é um fenomeno da prática de enfermagem em reabilitação necessitando reconhecer precocemente os sinais e sintomas frente essa resposta; bem como estabelcer e fortalecer mecanismos de adaptação a condição crônica. Nesse sentido, observa-se que a partir desse estudo o diagnóstico de enfermagem apresentar maior robusticidade pasando do critério 2.1 (aceitado para publicação e inclusão na taxonomia da NANDA-I) na última versão 2015-2017 para 3.1 (aplicado clinicamente por meio de síntese de literatura a população específica) nos anos vindouros. Destaca-se que esse estudo ainda possibiltou estabelecer relações causais entre os antecedentes, consequentes e o diagnóstico de enfermagem de interesse.

Com a análise elaborou-se um conceito mais completo e amplo do sentimento de impotência permitindo clarificar os atributos críticos que, por sua vez, auxiliará ao enfermeiro reabilitador reconhecer os sinais e sintomas e fortalecer mecanismos de tolerância e enfrenamento ao estresse.

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Notes

Conflict of interests: none to declare.

How to cite this article:Silva RA, Martins AKL, Castro NB, Viana AV, Butcher HK, Silva VM. Analysis of the concept of powerlessness in individuals with stroke. Invest. Educ. Enferm. 2017; 35(3):306-319.

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