Lucchini-Raies, Márquez-Doren, Garay Unjidos, Contreras Véliz, Jara Suazo, Calabacero Florechaes, Campos Romero, and Lopez-Dicastillo: Care during Breastfeeding: Perceptions of Mothers and Health Professionals



Introduction

Breastfeeding is considered the optimal form of infant feeding exclusively up to six months of life and then complemented, up to two years of age or more.1 In Chile, exclusive breastfeeding at six months of life is at 53%,2 a figure that has increased due to strategies implemented for its promotion. Although current figures are close to the expected goal (60%), the percentage of children with exclusive breastfeeding at one month of life is the lowest since 1993.3 Nationally, policies and programs exist focused on favoring the biopsychosocial development of children, which contemplate promotion of breastfeeding.4 Evidence exists about the sociodemographic characteristics of breastfeeding women; rates of initiation of breastfeeding, its duration, main causes for weaning, and the most-frequent problems, among others.5,6 Likewise, some aspects of the social environment, like the support received by the mothers from the health staff,7 and the self-efficacy of women in relation to breastfeeding.8 Thus, it is known that factors influencing upon the breastfeeding process are known partially, which hinders its establishment and maintenance, and the design of strategies by the health staff.9

With respect to how health professionals experience the process of providing support to mothers who breastfeed, an inconsistency exists, characterized by contradictory accounts in relation to breastfeeding, which creates confusion in the mothers. The aforementioned is related with the support to breastfeeding being a dynamic, multidimensional process with diverse relational, contextual, and situational components.10 The purpose of this research was to know the perceptions of mothers and health professionals in relation to the care provided and received during the breastfeeding process in the primary care level.

Methods

A qualitative exploratory study was conducted in two Family Health Centers of primary care level in the Metropolitan Region of Santiago, Chile. Through a purposeful sampling, 45 health professionals and 20 mothers were invited to participate in the study of which 24 professionals (20 who provided care to mothers in the breastfeeding process and four who worked in management positions), and 10 breastfeeding women accepted participation in the study. The inclusion criteria of the professionals were: provide direct care to the mother/child during the gestation, puerperium, and infant health supervision; and professionals in management positions related with breastfeeding decision making. The inclusion criteria for the mothers were: 18 years and older, breastfeeding her child under 1 year of age, primiparous and multiparous. Maternal contraindication to breastfeeding and pre-term children or with pathologies that interfere with establishing the breastfeeding practice were considered exclusion criteria.

The principal researcher invited, through e-mail, professionals who provided care to participate in a focus group, and the managers to an in-depth interview. The mothers were invited to an in-depth interview by a nurse from each Health Center. Prior to the activities to collect information, the research team explained to the participants the objectives and ethical considerations of the study and, thereafter, the participants signed the informed consent.

The number of participants was determined through data saturation, which was reached with two focus groups of direct care professionals, four in-depth interviews with the managers, and 10 in-depth interviews with the mothers, for a total of 34 participants. The interviews and focus groups were conducted during October 2017 and January 2018 by the principal researcher and a co-researcher, who kept a record through a field diary of their own feelings and experiences on the study theme. To collect the sociodemographic characteristics of the mothers and the professionals, questionnaires were used created specifically for such. Interviews with the mothers were conducted in the Health Centers, in a place specifically assigned for said purpose, with an average duration of 30 minutes, starting with the question: What has been your experience with breastfeeding your child from the beginning until now?

For the professionals who provided direct care, a focus group was conducted in each Health Center, which had a script of questions established and lasted 60 minutes each. Finally, in-depth interviews were carried out with the management professionals, starting with the question: What does the organization currently do to support mothers and their families during the breastfeeding process? The interviews and the focus groups were audio-recorded, transcribed textually, and anonymized for subsequent coded storage in the principal researcher’s computer.

The Scientific Ethics Committee of the Faculty of Medicine at Pontificia Universidad Católica de Chile and the Ethics Committee of the South East Metropolitan Health Service of Santiago de Chile approved the study. A thematic content analysis was performed, using Dedoose software, generating a detailed and systematic record of the themes and common aspects of the reports by the mothers and the professionals, grouping such into higher-order categories and subcategories.11 Compliance of the criteria of methodological rigor was ensured for qualitative research proposed by Guba and Lincoln.12

To present the results, the following abreviations were used to identify the source of information; when interviewing the mothers, the abreviation MI was used followed by the number of the interview (for example: MI7 is the seventh interview carried out with mothers). For interviews conducted with the professionals in management positions, the abbreviation MPI was used. Likewise, for the focus groups with the professionals, the abreviation used was FG, followed by abreviations accounting for the type of professional cited: Midwife (M), Nurse (N), and Family Physician (FP). Thus, for example, FGM means that said citation was obtained during the focus group and corresponds to the Midwife professional.

Results

The principal characteristics of the 24 health professionals and the 10 mothers participating in the study can be observed in Table 1.

Table 1

Principal characteristics of the study participants

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The experience of providing and receiving support during the breastfeeding process was revealed as a process of care and dynamic and multidimensional support. This experience was classified into three central themes: the influence of previous care and support experiences during the breastfeeding process; importance of the context in which care is framed; and addressing emotions to establish trust between professionals and mothers.

Influence of previous care and support experiences during the breastfeeding process

The actors involved in the process show up with their host of experiences in relation to breastfeeding, from a personal and professional dimension, where their own experiences are conjugated with breastfeeding care and support experiences during this process. Satisfaction or difficulty felt by the mothers with respect to breastfeeding at that very moment is the starting point: The truth is she accepted the breast immediately, the midwife told me: “it’s as if she had always been breastfed”, it did not take anything… I felt no difficulty (MI3). The mothers express specific support demands, related with a need of being cared for to improve their own care of their children and the breastfeeding process. The needs emerging from the diverse realities the women experience require family support, with a leading role gained by the partner and the mother, who are constituted into their principal figures of support. The experiences of the professionals who determine how support is being provided to mothers/families in the breastfeeding process emerge from the experiences in relation to their own breastfeeding process, and from the experiences around care and previous support offered within the health care context: My own breastfeeding experience I believe is super important when supporting other mothers because I also had some difficulties… to be able to empathize with another (FGFP).

Furthermore, professionals take into consideration their prior care and support experiences with breastfeeding, which nourish their way of confronting new instances of support: There is an important link here with the patients, generally when they are multiparous we work with the way it went in previous pregnancies, how did it go with the breastfeeding… to prepare us for whatever is coming and to break the myth that if it was bad in previous pregnancies, now it will not be necessary for the same to occur (FGM).

Importance of the context in which care is framed

Those contextual situations that intervene in the care experience related with the institution and professionals, take place within a scenario of primary level health care. Professionals, as well as mothers/families, have the possibility of interacting in diverse instances of the breastfeeding process, propitiating the interaction and links among them. In turn, professionals highlight tools at care management level, like the existence of programs and policies that promote support for breastfeeding at country level; and orientations that guide the management of the organization of care: I think that from the organizational point of view and - above all - from the perspective of the infant program, which we are in charge of promoting breastfeeding, is to be constantly training and reminding, enhancing the importance of breastfeeding (MPI1). Additionally, professionals emphasize elements to support breastmilk, such as the contents and modality addressed, as aspects that are part of their context and which could favor breastfeeding. Themes are highlighted, like the technique and positions of breastfeeding, demystification of beliefs, technique of breastmilk extraction, benefits of breastfeeding, among others: What we see are the benefits of breastfeeding; we speak ideally of the minimum ages it is recommended… specifically the latching, the positions that can be tried. Ah, and we see extraction of breastmilk, duration times, how to store it (FGN).

Also, as part of the institutional context, the participants identify the existence of an institutional conviction about the relevance of breastfeeding during the development of infant health and the importance of promoting it through programmed support activities: There is great disposition for teamwork and to promote these support interventions. Everyone has it quite clear that with breastfeeding there is lower risk of acute infections, less risk of obesity (MI2). Likewise, mothers also identify the emphasis of breastfeeding by the health staff as a strength: In reality, I have always seen here a special emphasis on breastfeeding. Support is very good from everyone (MI3). In relation to the contextual situations of the families that impact upon the support, the professionals indicate that these are related with the psychosocial conditions of the population in which the health centers are inserted. For example, that mothers with informal jobs, without postnatal rest, are obligated to return to labor activities early, or the consumption of drugs by the mother, as situations that impede prolonging the breastfeeding through the time recommended: Because we have many mothers who are not with their children after two months because they need to return to work… This also happens with drug consumption, within a highly vulnerable social setting that hinders maintaining the breastfeeding activity for the greatest time possible (MPI2).

Addressing emotions to establish trust between professionals and mothers

Care and support activities during the breastfeeding process are experienced through an interpersonal professional-mother/family encounter, whose key elements are the recognition of the emotions involved and the establishment of trust between the actors. The mothers indicate experiencing initially negative emotions in relation to breastfeeding, such as affliction for not being able to breastfeed, physical discomfort with breastfeeding, frustration for feeling that they are not doing it well, and fear of breastfeeding: I suffered it a lot because sometimes I felt I could not feed, I got desperate and I would start to cry. I was desperate because I would say: “oh heck, I can’t breastfeed my child because my nipples are very short, they are small” (MI7). These feelings are more present at the beginning of breastfeeding and disappear as this process progresses and the mother overcomes the difficulties. The mothers also identify feelings of happiness and satisfaction for having achieved to breastfeed, which remains as global feeling of the experience, even when initially the emotions tend to be more negative. The professionals, in turn, perceive that mothers go through a process that is variable and particular, but which in general most of them are willing to breastfeed, given that they know that it is best for their children. Nevertheless, they perceive that the first weeks postpartum constitute a period during which mothers experience anguish and lack of support; and then they become empowered until they manage to enjoy it: But I believe that for all of them it is difficult, above all with the first or second baby, it is always difficult (FGM).

From the recognition of the emotions involved, it is possible to establish the encounter and identify the needs of the mothers/families for which it becomes necessary to promote a safe and trusting environment. The mothers are capable of identifying in the professionals those positive and negative characteristics that impact significantly on their perception of support and on how the encounter and the trust between them is generated. As elements that strengthen support, they emphasize the close, respectful, and affectionate treatment they perceived from the professionals; their disposition to clear doubts, consider their opinion and experience, and provide information. These attributes favor actors strengthening mutual trust during the interpersonal encounter: I think it is also in how you are given the information; here, they are quite close, they are respectful. We were surprised, for example, that when they call a patient, they greet them with a kiss, “hi, how are you?” or they shake hands, very personalized (MI6). In addition, the mothers were also capable of identifying those characteristics from the professionals who did not provide them support, and who had a negative influence on their experience. They indicate that the members of the health staff who did not support them were characterized by a distant and cold treatment, with little or no disposition to clear their doubts, with lack of time to listen to them, and who pressured them to breastfeed without considering what was happening to them: Because there are some doctors or midwives who are very grim, very cold and who do their work and bye (MI7). To the extent to which a relationship was established based on security and trust, the mother perceived that the professional was close and was focused on supporting her to satisfy her own needs. The aforementioned seemed to favor increased trust in relation to their capacity to breastfeed. Likewise, to the extent to which the professional perceived being in tune with the mother with respect to the care offered, trust also seemed to increase in relation to their capacity to support the mother/family during the breastfeeding process. On the contrary, when the professional-mother/family relationship was established, on an environment of distrust and insecurity, the mother perceived that the professional was not focused on supporting her to satisfy her needs, causing more anguish and distancing. In turn, the professionals perceived difficulty to begin the relationship and doubted of their capacities to support.

Discussion

The interpersonal relationship between health professionals and mothers/families is the starting point to establish care interactions. Nurses conceive these relationships as the means to provide care centered on the unique needs of each person.13 This is how, through the interpersonal relationship, the complexity of nursing care is expressed, considering the dimensions in its human and social nature, as in this study. An aspect that characterizes the relationship established between the professional and the mother/family in breastfeeding support is that it is strongly influenced by the personal and professional experience of the actors involved, which has also been reported by other authors.14 This could be explained because breastfeeding is a social process developed in diverse individual and collective settings and which is much more than the promotion of a health behavior.

The results of this study show that the relationship between the professional and the mother/family during the breastfeeding process is characterized by being an encounter of multidimensional care where the professional supports the mother/family for them - in turn - to care for the child, conceiving this encounter as a constellation of care. Although some studies highlight the importance for the mother to receive support from professionals and their family,6,15 no publications were found that conceptualize the integration of the different types of support, addressing this constellation of care produced. Previous studies have identified that mothers go through a cascade of negative feelings that evolve toward positive feelings as the mother gains trust in the breastfeeding process.16 During this process, the mother constitutes her maternal identity and, hence, the support she receives from professionals becomes relevant.10) This study observed how mothers have felt judged by the health staff when having difficulties in breastfeeding their children; others, on the contrary, felt the support received allowed them to gain trust in their breastfeeding process.

The finding that the personal experience of health professionals with their own breastfeeding influence on the care they provide is of great interest. Within the breastfeeding setting, it has been described that professionals after having lived their own experiences, changed their way of providing care.17 These findings do not seem exclusive of this type of care; rather, they extend to other health promotion environments.18 This seems to indicate that addressing the personal experiences of professionals with respect to care in health promotion, and specifically in the setting of breastfeeding, could be essential when proposing improvements in the care they provide. In addition, this study found that professional experience in care for breastfeeding impacts upon the support offered to the mothers. The participants reported having had prior positive care experiences that reinforced positively their attitudes and beliefs regarding the support they provided to the mothers. Similarly, other studies endorse this idea, but in negative sense. When professionals have experienced difficulties in providing care to breastfeeding mothers, they have identified lack of preparation19 or have even concluded that it is not part of their professional role to offer this type of support.20 This could be distancing them from providing the care the mothers need.

The mothers and professionals in this study identified conditions arising during the encounter that permitted them to give meaning to the experience of care and support. Among those conditions that permit giving a positive meaning to the experience of the encounter, trust in the professional-mother/family relationship emerges as a relevant aspect. The aforementioned is backed by studies that indicate that establishing trust in the relationships between nurses and patients promotes commitment and improves the disposition of patients to be active members within the care team.21 Conversely, when a climate of trust is not established, the encounter can be weakened and transformed into a negative experience for both actors. Some of the conditions identified by the participants in this study that contribute to distrust in the interpersonal relationship are lack of respect for the decisions made or for the situation each mother is in, not including the partner, and lack of professional skills aimed to effective communication in the professional-patients relationship.

Other studies have described some essential attributes for trust to exist in the nurse-patients relationship that could be applied in the case of breastfeeding. Among them, we can highlight the ability of professionals to establish relationships through effective communication, which will allow them to identify the unique needs of each person.21 Thus, this study has observed that to the extent that a relationship was established based on trust, the mother perceived the professional as another close person. Thus, mothers seemed to increase trust in relation to their capacity to breastfeed. Reciprocally, when professionals perceived being in tune in the relationship with the mother, they also seemed to increase their trust in relation to their capacity to support them during their breastfeeding process. This finding is related directly with the concept of self-efficacy, which corresponds to the perception people have about their own capacities to achieve certain performances.22 Self-efficacy has been applied to the breastfeeding process and evidence shows that the greater the trust the mother has in her capacity to breastfeed, greater will be the possibility for successful breastfeeding. It may be due to this that interventions that include this concept to the support mothers during the breastfeeding process have proven effective in improving rates of exclusive breastfeeding.23 Further, in relation to the self-efficacy perceived by the professionals, this seems to increase as they acquire more experience in support and also when they themselves have experienced the process of breastfeeding a child.24 Both aspects are of interest for the proposal of opportunities in training professionals to improve exposure to significant learning experiences that permit them to increase their self-efficacy without having to depend on their personal experiences with breastfeeding.

This study also identified the importance of the context in which the professional-patient encounter takes place. Existence of activities to support multilevel breastfeeding backed and framed within specific policies increases the impact on exclusive breastfeeding rates and on its duration.25 Although in recent decades many efforts have been invested to better understand the effectiveness of different support interventions for breastfeeding;5,25 few studies have focused on understanding relational, organizational, and contextual aspects that could impact upon this practice and, thereby, on the care required to support it.26

The results herein contribute to understanding how the context could influence positively or negatively on the results of interventions implemented to support breastfeeding. In this study, some of the participating mothers belonged to groups with social vulnerability and/or from diverse origins, which supposes an added challenge for health professionals. To individualize care from a sociocultural perspective, professionals need to establish a facilitating relationship, show respect for the beliefs and values of the women and their family, and support making informed decisions by them. (27

In conclusion, knowledge of the perceptions of mothers and health professionals in relation to care provided and received during the breastfeeding process was revealed as a critical dimension that must be considered to provide care centered on the needs of those who receive it and those who provide it. The results reported by this study contribute to delve into understanding a complex phenomenon, like support and care of mothers/families during the breastfeeding process, from the experiences of the actors involved, with an integral perspective, given that these delve into the experiences of both in interrelated manner. Furthermore, the study reveals the contextual, organizational, and relational dimensions that influence upon the support and which should guide care.

The study presented limitations worth mentioning. One was that it did not consider participation from the closest relatives, who turned out to be the principal sources of support for the mothers. The work included participating mothers who belonged to a lower-middle and middle class, who were users of the public health system (majority of the Chilean population). However, there is a percentage of the population of which little is known, which has acces to health care in the private sector and for the same reason, does not have direct access to public policies in support of breastfeeding. Given the aforementioned, we suggest continuing with additional research that includes significant participants for the mothers and who belong to both health systems (public and private), to delve into the experience of care in relation to breastfeeding and learn from their own perspective how this phenomenon is experienced in a broader manner.

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[1] none.

[2] The authors received financial support to conduct the study by the Research Direction of the School of Nursing at Pontificia Universidad Católica de Chile (DIEE). Nº IDA201701

[3]Lucchini-Raies C, Márquez-Doren F, Garay Unjidos N, Contreras J, Jara D, Calabacero C, et al., Care during Breastfeeding: Perceptions of Mothers and Health Professionals. Invest. Educ. Enferm. 2019; 37(2):e09.





Introducción

La lactancia materna es considerada la forma óptima de alimentación infantil, de manera exclusiva hasta los seis meses de vida y luego complementada, hasta los dos años o más.1 En Chile, la lactancia materna exclusiva a los seis meses de vida es de 53%,2 cifra que se ha incrementado gracias a las estrategias implementadas para su promoción. Si bien, las cifras actuales están cerca de la meta esperada (60%), el porcentaje de niños con lactancia materna exclusiva al mes de vida es la más baja desde el año 1993.3 En el país existen políticas y programas enfocados en favorecer el desarrollo biopsicosocial de los niños, los que contemplan el fomento a la lactancia materna.4 Existe evidencia acerca de las características socio-demográficas de las mujeres que amamantan, las tasas de inicio del amamantamiento, su duración, las principales causas de abandono y los problemas más frecuentes, entre otros.5,6 También, algunos aspectos del ámbito social, como el apoyo que reciben las madres por parte del equipo de salud,7 y la autoeficacia de las mujeres en relación al amamantamiento.8 De esta manera, se sabe que los factores que influyen en el proceso de lactancia materna se conocen de manera parcial, lo que dificulta su instauración y mantenimiento, y así como el diseño de estrategias por parte del equipo de salud.9

Respecto a cómo los profesionales de la salud viven el proceso de brindar apoyo a las madres que amamantan, existe una inconsistencia caracterizada por discursos contradictorios con relación al tema, lo que genera confusión en las madres. Lo anterior, se relaciona con que el apoyo al amamantamiento es un proceso dinámico, multidimensional, con componentes relacionales, contextuales y situacionales diversos.10

El propósito de esta investigación fue conocer las percepciones de madres y profesionales de salud en relación a los cuidados que brindan estos y reciben aquellas durante el proceso de amamantamiento en el nivel primario de atención.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio cualitativo exploratorio realizado en dos Centros de Salud Familiar del nivel primario de atención de la Región Metropolitana de Santiago, Chile. A partir de un muestreo intencionado, se invitaron a participar del estudio a 45 profesionales de la salud y a 20 madres; de los cuales aceptaron 24 profesionales (20 que brindaban atención a madres en proceso de lactancia materna y cuatro que laboraban en cargos de gestión), y diez mujeres en proceso de lactancia. Los criterios de inclusión de los profesionales fueron: brindar atención directa a la madre/niño durante la gestación, puerperio y control de salud infantil; y profesionales en cargos de gestión relacionados con la toma de decisiones en torno a la lactancia. Los criterios de inclusión para las madres fueron: mayores de 18 años, que amamantaran a su hijo menor de un año, primíparas y multíparas. La contraindicación materna para la lactancia de hijos de pretérmino o con patologías que interfirieran con el establecimiento de lactania, se consideraron criterios de exclusión.

Mediante correo electrónico, La investigadora principal invitó, a los profesionales que brindaban atención a participar de un grupo focal, y a los gestores a una entrevista en profundidad. A su vez, invitó a las madres a una entrevista en profundidad por una enfermera de cada Centro de Salud. Antes de las actividades para la toma de la información, el equipo de investigación explicó a los participantes los objetivos y las consideraciones éticas del estudio, y posteriormente se firmó el consentimiento informado.

El número de participantes se determinó a partir de la saturación de los datos, la que se alcanzó con dos grupos focales de profesionales de atención directa, cuatro entrevistas en profundidad con los gestores y 10 entrevistas en profundidad con las madres, para un total de 34 participantes. Las entrevistas y grupos focales se realizaron durante octubre 2017 y enero 2018 por la investigadora principal y una coinvestigadora, quienes llevaron un registro en un diario de campo de sus propios sentimientos y experiencias sobre la temática en estudio. Para recoger las características sociodemográficas de las madres y los profesionales se utilizaron cuestionarios creados específicamente para ello. Las entrevistas a las madres se realizaron en los Centro de Salud, en un lugar destinado especialmente para ello, con una duración promedio de 30 minutos, e iniciaba con la pregunta: ¿cuál ha sido su experiencia con el amamantamiento de su hijo desde el inicio hasta ahora?

En el caso de los profesionales que brindaban cuidado directo, se realizó un grupo focal en cada centro de salud, que contó con un guión de preguntas establecidas y tuvieron una duración de 60 minutos cada uno. Por último, con los profesionales gestores se realizaron entrevistas en profundidad, las que se iniciaron con la pregunta: ¿Qué hace actualmente la organización para apoyar a las madres y sus familias en el proceso de lactancia materna? Las entrevistas y los grupos focales fueron audiograbados, transcritos textualmente y anonimizados para el posterior almacenamiento bajo clave en el computador de la investigadora principal.

Se contó con la aprobación del Comité Ético Científico de la Facultad de Medicina UC y del Comité de Ética del Servicio Salud Metropolitano Sur Oriente de Santiago de Chile. Se realizó un análisis de contenido temático con el software Dedoose, y se generó un registro detallado y sistemático de los temas y aspectos comunes de los relatos de las madres y de los profesionales, lo que se agrupó en categorías y subcategorías de orden superior.11 Se resguardó el cumplimiento de los criterios de rigor metodológico para la investigación cualitativa propuestos por Guba y Lincoln.12

Para la presentación de los resultados se utilizaron las siguientes abreviaturas para identificar la fuente de información: en el caso de las entrevistas a las madres de utilizó la abreviatura EM seguida del número de la entrevista (Ejemplo: EM7 es la séptima entrevista realizada a madres). Para las entrevistas realizadas a los profesionales en cargos de gestión se utilizó la abreviatura EG. Asimismo, para los grupos focales con los profesionales, se utilizó la abreviatura GF seguida de las abreviaturas que dan cuenta del tipo de profesional que se cita: Matrona (M), Enfemera (E) y Médico Familiar (MF). Así por ejemplo GFM, significa que esa cita fue obtenida durante el grupo focal y corresponde al profesional matrona.

Resultados

Las principales características de los 24 profesionales de salud y de las diez madres participantes en el estudio pueden ser observadas en la Tabla 1.

Tabla 1

Principales características de los participantes del estudio

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La experiencia de brindar y recibir apoyo durante el proceso de amamantamiento se develó como un proceso de cuidado y apoyo dinámico y multidimensional. Esta experiencia se clasificó en tres temas centrales: La influencia de las experiencias previas en la experiencia de cuidado y apoyo durante el proceso de amamantamiento; La importancia del contexto en el que se enmarca el cuidado; y El abordaje de las emociones para el establecimiento de la confianza entre profesionales y madres.

La influencia de las experiencias previas en la experiencia de cuidado y apoyo durante el proceso de amamantamiento

Los actores involucrados en el proceso se presentan con su bagaje de experiencias con relación al amamantamiento desde una dimensión personal y profesional, donde se conjugan sus propias experiencias con la LM y las experiencias de cuidado y apoyo durante este proceso. La satisfacción o dificultad experimentadas por las madres con respecto al amamantamiento que viven en ese momento es el punto de partida: La verdad ella tomó el pecho de inmediato, la matrona me dijo: “es como si siempre hubiese tomado pecho”, no le costó nada…... no sentía dificultad (EM3). Por otra parte, las madres expresan demandas de apoyo específicas, relacionadas con la necesidad de ser cuidadas para mejorar el cuidado de sus hijos y el proceso de amamantamiento. Las necesidades que emergen de las diversas realidades que viven las mujeres requieren de un apoyo familiar, cobrando protagonismo la pareja y la propia madre, quienes se constituyen en sus principales figuras de apoyo. Las experiencias de los profesionales que determinan la forma en que están brindando apoyo a madres/familias en proceso de amamantamiento surgen a partir de las vivencias en relación con su propio proceso de lactancia y de las experiencias en torno a cuidados y apoyos previos brindados en el contexto de la atención de salud: Mi propia experiencia de lactancia creo que es super importante al momento de apoyar a otras mamás. Porque yo también tuve algunas dificultades… poder como empatizar con la otra (GFMF).

Por otro lado, los profesionales toman en consideración sus experiencias anteriores de cuidado y apoyo a la LM, las que nutren su forma de enfrentarse a nuevas instancias de apoyo: Acá hay un vínculo importante con las usuarias, generalmente cuando son multíparas nosotros trabajamos el cómo les fue con los embarazos anteriores, cómo fue la LM… para prepararnos para lo que se viene y para romper el mito de que si les fue mal con los embarazos anteriores, ahora no va a ser necesario que ocurra lo mismo (GFM).

La importancia del contexto en el que se enmarca el cuidado

Aquellas situaciones contextuales que intervienen en la experiencia de cuidado relacionadas con la institución y los profesionales, se dan en un escenario de atención de salud del nivel primario. Tanto los profesionales como las madres/familias, tienen la posibilidad de interactuar en diversas instancias del proceso de amamantamiento, que propician la interacción y vínculos entre ellos. A su vez, los profesionales destacan herramientas en la gestión de los cuidados, como la existencia de programas y políticas que fomentan el apoyo a la LM en el país; y orientaciones que guían la gestión de la organización de los cuidados: Yo creo que desde el punto de vista organizacional y sobre todo desde la perspectiva del programa infantil, que somos los encargados de fomentar la LM, es estar constantemente capacitando y recordando, fortaleciendo la importancia de la LM (EG1). Por otro lado, los profesionales destacan elementos del apoyo a la LM tales como los contenidos y modalidad abordados, como aspectos que son parte de su contexto y que podrían favorecer el amamantamiento. Destacan temas tales como la técnica y posiciones de amamantamiento, desmitificación de creencias, técnica de extracción de leche, beneficios de la LM, entre otros: Lo que vemos son los beneficios de la LM, hablamos idealmente de las edades mínimas que se recomienda … específicamente el acople, las posiciones que puede ir probando. Ah y también vemos extracción de leche, los tiempos de duración, como almacenarla (GFE).

También como parte del contexto institucional, los participantes identifican la existencia de una convicción institucional acerca de la relevancia de la LM en el desarrollo de la salud infantil y la importancia de fomentarla con actividades de apoyo programadas: Hay una gran disposición para trabajar en equipo y fomentar estas intervenciones de apoyo. Todos están super claros que con la LM es menor el riesgo de infecciones agudas, menor riesgo de obesidad (EG2). Asimismo, las madres también identifican el énfasis de la LM por parte del equipo de salud como una fortaleza: En realidad, aquí siempre he visto que le dan un énfasis especial a la lactancia. El apoyo es muy bueno de parte de todos (EM3). Con relación a las situaciones contextuales de las familias que influyen en el apoyo, los profesionales señalan que están relacionadas con las condiciones psicosociales de la población en la cual están insertos los centros de salud. Por ejemplo, el que las madres con trabajos informales sin goce del descanso postnatal, están obligadas a reincorporarse a las actividades laborales precozmente, o el consumo de drogas por parte de la madre, como situaciones que impiden prolongar la LM por el tiempo recomendado: Porque tenemos hartas mamás que a los dos meses del bebé ya no están con él, eso porque ellas necesitan volver a trabajar… Pasa también el consumo de drogas, en un ámbito social bastante vulnerable que hace que nos dificulte mantener la LM por el mayor tiempo posible (EG2).

El abordaje de las emociones para el establecimiento de la confianza entre profesionales y madres

La experiencia de cuidado y apoyo durante el proceso de amamantamiento se vive a partir de un encuentro interpersonal profesional-madre/familia, cuyos elementos clave son el reconocimiento de las emociones involucradas y el establecimiento de la confianza entre los actores. Las madres experimentan inicialmente emociones negativas en relación con el amamantamiento, tales como aflicción por no poder amamantar, disconfort físico con el amamantamiento, frustración por sentir que no lo están haciendo bien y miedo de amamantar: La sufrí harto porque a veces yo misma creía que no podía darle, me desesperaba y me ponía a llorar. Me desesperaba porque decía: “pucha no puedo dar pecho a mi hija porque mis pezones son muy cortitos, son chicos” (EM7). Estas emociones tienen mayor presencia en el inicio de la lactancia y van desapareciendo en la medida en que este proceso progresa y las madres superan las dificultades. elals también identifican sentimientos de felicidad y satisfacción por haber logrado el amamantamiento, el cual permanece como sentimiento global de la experiencia, aun cuando inicialmente las emociones tienden a ser más negativas. Los profesionales, a su vez, perciben que las madres atraviesan por un proceso que es variable y particular, pero que en general la mayoría de ellas están dispuestas a amamantar puesto que saben que es lo mejor para su hijo. No obstante, perciben que las primeras semanas posparto se constituyen en un período que las madres lo viven con angustia y falta de apoyo, pero luego van empoderándose hasta lograr disfrutarlo: Pero yo creo que para todas es difícil, sobre todo con el primer o segundo bebé, siempre es difícil (GFM).

A partir del reconocimiento de las emociones involucradas, es posible establecer el encuentro e identificar las necesidades de las madres/familias para lo cual se hace necesario promover un entorno seguro y de confianza. Las madres son capaces de identificar en los profesionales aquellas características, tanto positivas como negativas, que influyen de manera significativa en su percepción de apoyo y en cómo se va generando el encuentro y la confianza entre ellos. Como elementos que fortalecen el apoyo destacan el trato cercano, respetuoso y cariñoso que recibieron por parte de los profesionales, su disposición a aclarar dudas, considerar su opinión y experiencia y proveer información. Estos atributos favorecen el que los actores fortalezcan la confianza mutua durante el encuentro interpersonal: Yo creo que también está en cómo te dan la información, aquí son cercanos, son respetuosos. Nos sorprendía que, por ejemplo, cuando llaman a un paciente lo saludan de beso, “hola como estás” o se dan la mano, como personalizado (EM6). Por otro lado, las madres también fueron capaces de identificar aquellas características de los profesionales que no les brindaron apoyo, y que por lo mismo tuvieron una influencia negativa en su experiencia. Señalan que los integrantes del equipo de salud que no las apoyaron se caracterizaron por un trato distante y frío, con poca o nula disposición a aclarar sus dudas, con falta de tiempo para escucharlas, y que las presionaban a amamantar sin considerar lo que les estaba pasando: Porque hay algunos doctores o matronas que son muy secas, muy frías y que hacen su trabajo y chao (EM7). En la medida en que se establecía una relación basada en la seguridad y la confianza, la madre percibía que el profesional era cercano y estaba centrado en apoyarla para satisfacer sus propias necesidades. Lo anterior, parecía favorecer el aumento de la confianza con respecto a su capacidad para amamantar. Asimismo, en la medida que el profesional percibía entrar en sintonía con la madre con respecto al cuidado brindado, también parecía aumentar la confianza con relación a su capacidad para apoyar a la madre/familia en proceso de amamantamiento. Por el contrario, cuando la relación profesional-madre/familia, se establecía en un ambiente de desconfianza e inseguridad, la madre percibía que el profesional no estaba centrado en apoyarla para satisfacer sus necesidades, lo que generaba más angustia y distanciamiento. A su vez, el profesional percibía una dificultad para entablar la relación y dudaba de sus capacidades de apoyo.

Discusión

Las relaciones interpersonales entre profesionales de la salud y usuarios es el punto de partida para el establecimiento de interacciones de cuidado. La enfermera las concibe como el medio para brindar cuidados centrados en las necesidades únicas de cada persona.13 Es así, como en la relación interpersonal se expresa la complejidad de los cuidados de enfermería, dimensionándolos en su naturaleza humana y social, tal y como sucede en este estudio. Un aspecto que caracteriza la relación que se establece entre el profesional y la madre/familia en el apoyo a la lactancia materna es que está influenciada fuertemente por la experiencia personal y profesional de los actores involucrados, lo que ha sido reportado también por otros autores.14 Lo anterior, podría explicarse dado que la lactancia materna es un proceso social que se desarrolla en diversos ámbitos individuales y colectivos y que es mucho más que la promoción de una conducta de salud.

Los resultados de este estudio muestran que la relación entre el profesional y la madre/familia en proceso amamantamiento se caracteriza por ser un encuentro de cuidado multidimensional donde el profesional apoya a la madre/familia para que ellos a su vez cuiden al niño, por lo este encuentro se concibe como una constelación de cuidados. Si bien, hay estudios que destacan la importancia de que la madre reciba apoyo por parte de los profesionales y su familia,6,15 no se encontraron publicaciones que conceptuaran la integración de los diferentes tipos de apoyo en atención a esta constelación de cuidado que se produce. Estudios previos han identificado que las madres transitan por una cascada de sentimientos negativos que evolucionan hacia sentimientos positivos en la medida en que la madre va adquiriendo confianza en el proceso de lactancia.16 En este transitar, la madre construye su identidad materna y por lo mismo cobra relevancia el apoyo que reciba de los profesionales.10 En este estudio se ha observado cómo las madres se han llegado a sentir juzgadas por el equipo de salud por presentar dificultades para amamantar a su hijo; otras, por el contrario, sintieron que el apoyo recibido les permitió adquirir confianza en este proceso.

De gran interés es el hallazgo de que la experiencia personal de los profesionales de la salud con su propio amamantamiento influye en los cuidados que proporcionan. En el ámbito de la lactancia materna se ha descrito que los profesionales después de haber vivido experiencias propias cambian su forma de brindar cuidados.17 Estos hallazgos no parecen ser exclusivos de este tipo de cuidados, sino que se extienden a otros ámbitos de la promoción de la salud.18 Esto parece indicar que el abordaje de las experiencias personales de los profesionales con respecto a los cuidados en promoción de salud, y en concreto en el ámbito de la lactancia materna, podría ser esencial al plantearse mejoras en los cuidados que proporcionan. Por otro lado, se ha encontrado en este estudio que la experiencia profesional en el cuidado de la lactancia materna influye en el apoyo brindado a las madres. Los participantes relataron haber tenido anteriormente experiencias positivas de cuidado que reforzaron positivamente sus actitudes y creencias en torno al apoyo que proporcionaban a las madres. En la misma línea, otros estudios refrendan esta idea, pero en sentido negativo. Cuando los profesionales han experimentado dificultades al proporcionar cuidados a las madres lactantes, han identificado falta de preparación,19 o incluso llegado a concluir que no es parte de su rol profesional brindar este tipo de apoyo.20 Lo anterior, los podría estar alejando de proporcionar los cuidados que las madres necesitan.

Tanto las madres como los profesionales de este estudio identificaron condiciones surgidas durante el encuentro que les permitieron significar la experiencia de cuidado y apoyo. Dentro de aquellas condiciones que permiten darle un significado positivo a la experiencia del encuentro emerge como un aspecto relevante la confianza en la relación profesional-madre/familia. Lo anterior es avalado por estudios que señalan que el establecimiento de la confianza en las relaciones entre enfermeras y pacientes, promueven el compromiso y mejoran la disposición de los pacientes a ser un miembro activo dentro del equipo de cuidado.21 Por el contrario, cuando no se logra establecer un clima de confianza, el encuentro puede verse debilitado y transformarse en una experiencia negativa para ambos actores. Algunas de las condiciones identificadas por los participantes de este estudio que contribuyen a la desconfianza en la relación interpersonal, son la falta de respeto a las decisiones tomadas o a la situación en la que se encuentra cada madre, la falta de incorporación de la pareja y la ausencia de competencias profesionales orientadas a la comunicación efectiva en la relación profesional usuario.

Otros estudios han descrito algunos atributos esenciales para que exista confianza en la relación enfermera - usuario que podrían aplicarse en el caso de la lactancia materna. Entre ellos destacan la habilidad del profesional para establecer relaciones a partir de la comunicación efectiva lo que le permitiría identificar las necesidades únicas de cada persona.21 Así, en este estudio, se ha observado que en la medida que se establecía una relación basada en la confianza, las madres percibían al profesional como un otro cercano. De esta forma, ellas parecían aumentar la confianza con relación a su capacidad para amamantar. De manera recíproca, el profesional al percibir una sintonía con las madres, también parecía aumentar su confianza en relación a su capacidad para apoyarlas en su proceso de lactancia. Este hallazgo se relaciona directamente con el concepto de autoeficacia, que corresponde a la percepción que tienen las personas acerca de sus propias capacidades para lograr desempeños determinados.22 La autoeficacia se ha aplicado al proceso de lactancia materna y se cuenta con evidencia que señala que mientras mayor es la confianza que la madre tiene en su capacidad para amamantar, mayor será la posibilidad de que logre una lactancia materna exitosa. En este sentido, aquellas intervenciones que incorporan este concepto en el apoyo a las madres en proceso de lactancia, han demostrado ser efectivas en mejorar las tasas de lactancia materna exclusiva.23 Por otro lado, con respecto a la autoeficacia percibida por los profesionales, esta parece aumentar en la medida en que adquieren más experiencia en el apoyo y también cuando ellas mismas han experimentado el proceso de amamantar a un hijo.24 Ambos aspectos son de interés para el planteamiento de oportunidades en la formación de los profesionales para mejorar la exposición a experiencias significativas de aprendizaje que les permitan aumentar su autoeficacia sin tener que depender de sus experiencias personales con la lactancia materna.

También, en este trabajo se identificó la importancia del contexto en el que se produce el encuentro. El que existan actividades de apoyo a la lactancia multinivel que estén respaldadas y enmarcadas en políticas específicas aumenta el impacto en las tasas de lactancia materna exclusiva y en la duración de la misma.25 Si bien en las últimas décadas se han invertido muchos esfuerzos por comprender de mejor manera la efectividad de diferentes intervenciones de apoyo a la lactancia materna,5,25 menos estudios se han centrado en comprender los aspectos relacionales, organizacionales y del contexto que podrían influir en esta práctica y por ende en los cuidados que se requieren para apoyarla.26

Asimismo, en este estudio los resultados aportan a la comprensión sobre cómo el contexto podría influir de manera positiva o negativa en los resultados de las intervenciones implementadas para apoyar la lactancia materna. Precisamente, algunas de las madres participantes pertenecían a grupos con vulnerabilidad social y/o de procedencia diversa, lo que supone un reto añadido para los profesionales de la salud. Por lo tanto, para poder individualizar los cuidados desde una perspectiva sociocultural, los profesionales necesitan establecer una relación facilitadora, mostrar respeto por las creencias y valores de la mujer y su familia y apoyar la toma de decisiones informadas por parte de los usuarios.27

Conclusión

El conocimiento de las percepciones de madres y profesionales de salud en relación con los cuidados que se brindan y reciben durante el proceso de amamantamiento se reveló como una dimensión crítica que debe ser considerada para otorgar un cuidado centrado en las necesidades tanto de quién lo recibe como de quién lo otorga. Los resultados reportados por este estudio contribuyen a profundizar en la compresión de un fenómeno complejo como es el apoyo y cuidado a las madres/familias en proceso de lactancia materna, desde la propia vivencia de los actores involucrados, con una perspectiva integral, puesto que profundizan en las experiencias de ambos de manera interrelacionada. Se relevan, además, las dimensiones contextuales, organizacionales y relacionales que influyen en el apoyo y que deberían orientar el cuidado.

Por otro lado, el estudio posee limitaciones que son importantes de mencionar. Una de ellas es que no se consideró la participación de los familiares más cercanos, que resultaron ser las principales fuentes de apoyo de las madres. Se incluyeron madres participantes que pertenecían a un sector de clase media, media- baja, usuarias del sistema público de salud (mayoría de la población chilena). Sin embargo, queda un porcentaje de población de la cual se conoce poco, que es la que se atiende en el sector privado y que, por lo mismo, no accede a las políticas públicas de apoyo a la lactancia materna. Dado lo anterior, se sugiere continuar con el desarrollo de otras investigaciones que por un lado incorporen a participantes significativos para las madres, por otro, a ambos sistemas de salud, de manera que se pueda profundizar en la experiencia de cuidado con relación a la lactancia materna y conocer desde su propia perspectiva cómo se vive este fenómeno de forma más amplia.

[1]ninguno.

[2] Los autores recibieron apoyo financiero para la realización del estudio por parte de la Dirección de Investigación de la Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile (DIEE). Nº IDA201701

[3] Lucchini-Raies C, Márquez-Doren F, Garay Unjidos N, Contreras J, Jara D, Calabacero C, et al., Care during Breastfeeding: Perceptions of Mothers and Health Professionals. Invest. Educ. Enferm. 2019; 37(2):e09.

Abstract : 245

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