Lucchini-Raies, Márquez-Doren, Garay Unjidos, Contreras Véliz, Jara Suazo, Calabacero Florechaes, Campos Romero, and Lopez-Dicastillo: Care during Breastfeeding: Perceptions of Mothers and Health Professionals



Introducción

La lactancia materna es considerada la forma óptima de alimentación infantil, de manera exclusiva hasta los seis meses de vida y luego complementada, hasta los dos años o más.1 En Chile, la lactancia materna exclusiva a los seis meses de vida es de 53%,2 cifra que se ha incrementado gracias a las estrategias implementadas para su promoción. Si bien, las cifras actuales están cerca de la meta esperada (60%), el porcentaje de niños con lactancia materna exclusiva al mes de vida es la más baja desde el año 1993.3 En el país existen políticas y programas enfocados en favorecer el desarrollo biopsicosocial de los niños, los que contemplan el fomento a la lactancia materna.4 Existe evidencia acerca de las características socio-demográficas de las mujeres que amamantan, las tasas de inicio del amamantamiento, su duración, las principales causas de abandono y los problemas más frecuentes, entre otros.5,6 También, algunos aspectos del ámbito social, como el apoyo que reciben las madres por parte del equipo de salud,7 y la autoeficacia de las mujeres en relación al amamantamiento.8 De esta manera, se sabe que los factores que influyen en el proceso de lactancia materna se conocen de manera parcial, lo que dificulta su instauración y mantenimiento, y así como el diseño de estrategias por parte del equipo de salud.9

Respecto a cómo los profesionales de la salud viven el proceso de brindar apoyo a las madres que amamantan, existe una inconsistencia caracterizada por discursos contradictorios con relación al tema, lo que genera confusión en las madres. Lo anterior, se relaciona con que el apoyo al amamantamiento es un proceso dinámico, multidimensional, con componentes relacionales, contextuales y situacionales diversos.10

El propósito de esta investigación fue conocer las percepciones de madres y profesionales de salud en relación a los cuidados que brindan estos y reciben aquellas durante el proceso de amamantamiento en el nivel primario de atención.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio cualitativo exploratorio realizado en dos Centros de Salud Familiar del nivel primario de atención de la Región Metropolitana de Santiago, Chile. A partir de un muestreo intencionado, se invitaron a participar del estudio a 45 profesionales de la salud y a 20 madres; de los cuales aceptaron 24 profesionales (20 que brindaban atención a madres en proceso de lactancia materna y cuatro que laboraban en cargos de gestión), y diez mujeres en proceso de lactancia. Los criterios de inclusión de los profesionales fueron: brindar atención directa a la madre/niño durante la gestación, puerperio y control de salud infantil; y profesionales en cargos de gestión relacionados con la toma de decisiones en torno a la lactancia. Los criterios de inclusión para las madres fueron: mayores de 18 años, que amamantaran a su hijo menor de un año, primíparas y multíparas. La contraindicación materna para la lactancia de hijos de pretérmino o con patologías que interfirieran con el establecimiento de lactania, se consideraron criterios de exclusión.

Mediante correo electrónico, La investigadora principal invitó, a los profesionales que brindaban atención a participar de un grupo focal, y a los gestores a una entrevista en profundidad. A su vez, invitó a las madres a una entrevista en profundidad por una enfermera de cada Centro de Salud. Antes de las actividades para la toma de la información, el equipo de investigación explicó a los participantes los objetivos y las consideraciones éticas del estudio, y posteriormente se firmó el consentimiento informado.

El número de participantes se determinó a partir de la saturación de los datos, la que se alcanzó con dos grupos focales de profesionales de atención directa, cuatro entrevistas en profundidad con los gestores y 10 entrevistas en profundidad con las madres, para un total de 34 participantes. Las entrevistas y grupos focales se realizaron durante octubre 2017 y enero 2018 por la investigadora principal y una coinvestigadora, quienes llevaron un registro en un diario de campo de sus propios sentimientos y experiencias sobre la temática en estudio. Para recoger las características sociodemográficas de las madres y los profesionales se utilizaron cuestionarios creados específicamente para ello. Las entrevistas a las madres se realizaron en los Centro de Salud, en un lugar destinado especialmente para ello, con una duración promedio de 30 minutos, e iniciaba con la pregunta: ¿cuál ha sido su experiencia con el amamantamiento de su hijo desde el inicio hasta ahora?

En el caso de los profesionales que brindaban cuidado directo, se realizó un grupo focal en cada centro de salud, que contó con un guión de preguntas establecidas y tuvieron una duración de 60 minutos cada uno. Por último, con los profesionales gestores se realizaron entrevistas en profundidad, las que se iniciaron con la pregunta: ¿Qué hace actualmente la organización para apoyar a las madres y sus familias en el proceso de lactancia materna? Las entrevistas y los grupos focales fueron audiograbados, transcritos textualmente y anonimizados para el posterior almacenamiento bajo clave en el computador de la investigadora principal.

Se contó con la aprobación del Comité Ético Científico de la Facultad de Medicina UC y del Comité de Ética del Servicio Salud Metropolitano Sur Oriente de Santiago de Chile. Se realizó un análisis de contenido temático con el software Dedoose, y se generó un registro detallado y sistemático de los temas y aspectos comunes de los relatos de las madres y de los profesionales, lo que se agrupó en categorías y subcategorías de orden superior.11 Se resguardó el cumplimiento de los criterios de rigor metodológico para la investigación cualitativa propuestos por Guba y Lincoln.12

Para la presentación de los resultados se utilizaron las siguientes abreviaturas para identificar la fuente de información: en el caso de las entrevistas a las madres de utilizó la abreviatura EM seguida del número de la entrevista (Ejemplo: EM7 es la séptima entrevista realizada a madres). Para las entrevistas realizadas a los profesionales en cargos de gestión se utilizó la abreviatura EG. Asimismo, para los grupos focales con los profesionales, se utilizó la abreviatura GF seguida de las abreviaturas que dan cuenta del tipo de profesional que se cita: Matrona (M), Enfemera (E) y Médico Familiar (MF). Así por ejemplo GFM, significa que esa cita fue obtenida durante el grupo focal y corresponde al profesional matrona.

Resultados

Las principales características de los 24 profesionales de salud y de las diez madres participantes en el estudio pueden ser observadas en la Tabla 1.

Tabla 1

Principales características de los participantes del estudio

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La experiencia de brindar y recibir apoyo durante el proceso de amamantamiento se develó como un proceso de cuidado y apoyo dinámico y multidimensional. Esta experiencia se clasificó en tres temas centrales: La influencia de las experiencias previas en la experiencia de cuidado y apoyo durante el proceso de amamantamiento; La importancia del contexto en el que se enmarca el cuidado; y El abordaje de las emociones para el establecimiento de la confianza entre profesionales y madres.

La influencia de las experiencias previas en la experiencia de cuidado y apoyo durante el proceso de amamantamiento

Los actores involucrados en el proceso se presentan con su bagaje de experiencias con relación al amamantamiento desde una dimensión personal y profesional, donde se conjugan sus propias experiencias con la LM y las experiencias de cuidado y apoyo durante este proceso. La satisfacción o dificultad experimentadas por las madres con respecto al amamantamiento que viven en ese momento es el punto de partida: La verdad ella tomó el pecho de inmediato, la matrona me dijo: “es como si siempre hubiese tomado pecho”, no le costó nada…... no sentía dificultad (EM3). Por otra parte, las madres expresan demandas de apoyo específicas, relacionadas con la necesidad de ser cuidadas para mejorar el cuidado de sus hijos y el proceso de amamantamiento. Las necesidades que emergen de las diversas realidades que viven las mujeres requieren de un apoyo familiar, cobrando protagonismo la pareja y la propia madre, quienes se constituyen en sus principales figuras de apoyo. Las experiencias de los profesionales que determinan la forma en que están brindando apoyo a madres/familias en proceso de amamantamiento surgen a partir de las vivencias en relación con su propio proceso de lactancia y de las experiencias en torno a cuidados y apoyos previos brindados en el contexto de la atención de salud: Mi propia experiencia de lactancia creo que es super importante al momento de apoyar a otras mamás. Porque yo también tuve algunas dificultades… poder como empatizar con la otra (GFMF).

Por otro lado, los profesionales toman en consideración sus experiencias anteriores de cuidado y apoyo a la LM, las que nutren su forma de enfrentarse a nuevas instancias de apoyo: Acá hay un vínculo importante con las usuarias, generalmente cuando son multíparas nosotros trabajamos el cómo les fue con los embarazos anteriores, cómo fue la LM… para prepararnos para lo que se viene y para romper el mito de que si les fue mal con los embarazos anteriores, ahora no va a ser necesario que ocurra lo mismo (GFM).

La importancia del contexto en el que se enmarca el cuidado

Aquellas situaciones contextuales que intervienen en la experiencia de cuidado relacionadas con la institución y los profesionales, se dan en un escenario de atención de salud del nivel primario. Tanto los profesionales como las madres/familias, tienen la posibilidad de interactuar en diversas instancias del proceso de amamantamiento, que propician la interacción y vínculos entre ellos. A su vez, los profesionales destacan herramientas en la gestión de los cuidados, como la existencia de programas y políticas que fomentan el apoyo a la LM en el país; y orientaciones que guían la gestión de la organización de los cuidados: Yo creo que desde el punto de vista organizacional y sobre todo desde la perspectiva del programa infantil, que somos los encargados de fomentar la LM, es estar constantemente capacitando y recordando, fortaleciendo la importancia de la LM (EG1). Por otro lado, los profesionales destacan elementos del apoyo a la LM tales como los contenidos y modalidad abordados, como aspectos que son parte de su contexto y que podrían favorecer el amamantamiento. Destacan temas tales como la técnica y posiciones de amamantamiento, desmitificación de creencias, técnica de extracción de leche, beneficios de la LM, entre otros: Lo que vemos son los beneficios de la LM, hablamos idealmente de las edades mínimas que se recomienda … específicamente el acople, las posiciones que puede ir probando. Ah y también vemos extracción de leche, los tiempos de duración, como almacenarla (GFE).

También como parte del contexto institucional, los participantes identifican la existencia de una convicción institucional acerca de la relevancia de la LM en el desarrollo de la salud infantil y la importancia de fomentarla con actividades de apoyo programadas: Hay una gran disposición para trabajar en equipo y fomentar estas intervenciones de apoyo. Todos están super claros que con la LM es menor el riesgo de infecciones agudas, menor riesgo de obesidad (EG2). Asimismo, las madres también identifican el énfasis de la LM por parte del equipo de salud como una fortaleza: En realidad, aquí siempre he visto que le dan un énfasis especial a la lactancia. El apoyo es muy bueno de parte de todos (EM3). Con relación a las situaciones contextuales de las familias que influyen en el apoyo, los profesionales señalan que están relacionadas con las condiciones psicosociales de la población en la cual están insertos los centros de salud. Por ejemplo, el que las madres con trabajos informales sin goce del descanso postnatal, están obligadas a reincorporarse a las actividades laborales precozmente, o el consumo de drogas por parte de la madre, como situaciones que impiden prolongar la LM por el tiempo recomendado: Porque tenemos hartas mamás que a los dos meses del bebé ya no están con él, eso porque ellas necesitan volver a trabajar… Pasa también el consumo de drogas, en un ámbito social bastante vulnerable que hace que nos dificulte mantener la LM por el mayor tiempo posible (EG2).

El abordaje de las emociones para el establecimiento de la confianza entre profesionales y madres

La experiencia de cuidado y apoyo durante el proceso de amamantamiento se vive a partir de un encuentro interpersonal profesional-madre/familia, cuyos elementos clave son el reconocimiento de las emociones involucradas y el establecimiento de la confianza entre los actores. Las madres experimentan inicialmente emociones negativas en relación con el amamantamiento, tales como aflicción por no poder amamantar, disconfort físico con el amamantamiento, frustración por sentir que no lo están haciendo bien y miedo de amamantar: La sufrí harto porque a veces yo misma creía que no podía darle, me desesperaba y me ponía a llorar. Me desesperaba porque decía: “pucha no puedo dar pecho a mi hija porque mis pezones son muy cortitos, son chicos” (EM7). Estas emociones tienen mayor presencia en el inicio de la lactancia y van desapareciendo en la medida en que este proceso progresa y las madres superan las dificultades. elals también identifican sentimientos de felicidad y satisfacción por haber logrado el amamantamiento, el cual permanece como sentimiento global de la experiencia, aun cuando inicialmente las emociones tienden a ser más negativas. Los profesionales, a su vez, perciben que las madres atraviesan por un proceso que es variable y particular, pero que en general la mayoría de ellas están dispuestas a amamantar puesto que saben que es lo mejor para su hijo. No obstante, perciben que las primeras semanas posparto se constituyen en un período que las madres lo viven con angustia y falta de apoyo, pero luego van empoderándose hasta lograr disfrutarlo: Pero yo creo que para todas es difícil, sobre todo con el primer o segundo bebé, siempre es difícil (GFM).

A partir del reconocimiento de las emociones involucradas, es posible establecer el encuentro e identificar las necesidades de las madres/familias para lo cual se hace necesario promover un entorno seguro y de confianza. Las madres son capaces de identificar en los profesionales aquellas características, tanto positivas como negativas, que influyen de manera significativa en su percepción de apoyo y en cómo se va generando el encuentro y la confianza entre ellos. Como elementos que fortalecen el apoyo destacan el trato cercano, respetuoso y cariñoso que recibieron por parte de los profesionales, su disposición a aclarar dudas, considerar su opinión y experiencia y proveer información. Estos atributos favorecen el que los actores fortalezcan la confianza mutua durante el encuentro interpersonal: Yo creo que también está en cómo te dan la información, aquí son cercanos, son respetuosos. Nos sorprendía que, por ejemplo, cuando llaman a un paciente lo saludan de beso, “hola como estás” o se dan la mano, como personalizado (EM6). Por otro lado, las madres también fueron capaces de identificar aquellas características de los profesionales que no les brindaron apoyo, y que por lo mismo tuvieron una influencia negativa en su experiencia. Señalan que los integrantes del equipo de salud que no las apoyaron se caracterizaron por un trato distante y frío, con poca o nula disposición a aclarar sus dudas, con falta de tiempo para escucharlas, y que las presionaban a amamantar sin considerar lo que les estaba pasando: Porque hay algunos doctores o matronas que son muy secas, muy frías y que hacen su trabajo y chao (EM7). En la medida en que se establecía una relación basada en la seguridad y la confianza, la madre percibía que el profesional era cercano y estaba centrado en apoyarla para satisfacer sus propias necesidades. Lo anterior, parecía favorecer el aumento de la confianza con respecto a su capacidad para amamantar. Asimismo, en la medida que el profesional percibía entrar en sintonía con la madre con respecto al cuidado brindado, también parecía aumentar la confianza con relación a su capacidad para apoyar a la madre/familia en proceso de amamantamiento. Por el contrario, cuando la relación profesional-madre/familia, se establecía en un ambiente de desconfianza e inseguridad, la madre percibía que el profesional no estaba centrado en apoyarla para satisfacer sus necesidades, lo que generaba más angustia y distanciamiento. A su vez, el profesional percibía una dificultad para entablar la relación y dudaba de sus capacidades de apoyo.

Discusión

Las relaciones interpersonales entre profesionales de la salud y usuarios es el punto de partida para el establecimiento de interacciones de cuidado. La enfermera las concibe como el medio para brindar cuidados centrados en las necesidades únicas de cada persona.13 Es así, como en la relación interpersonal se expresa la complejidad de los cuidados de enfermería, dimensionándolos en su naturaleza humana y social, tal y como sucede en este estudio. Un aspecto que caracteriza la relación que se establece entre el profesional y la madre/familia en el apoyo a la lactancia materna es que está influenciada fuertemente por la experiencia personal y profesional de los actores involucrados, lo que ha sido reportado también por otros autores.14 Lo anterior, podría explicarse dado que la lactancia materna es un proceso social que se desarrolla en diversos ámbitos individuales y colectivos y que es mucho más que la promoción de una conducta de salud.

Los resultados de este estudio muestran que la relación entre el profesional y la madre/familia en proceso amamantamiento se caracteriza por ser un encuentro de cuidado multidimensional donde el profesional apoya a la madre/familia para que ellos a su vez cuiden al niño, por lo este encuentro se concibe como una constelación de cuidados. Si bien, hay estudios que destacan la importancia de que la madre reciba apoyo por parte de los profesionales y su familia,6,15 no se encontraron publicaciones que conceptuaran la integración de los diferentes tipos de apoyo en atención a esta constelación de cuidado que se produce. Estudios previos han identificado que las madres transitan por una cascada de sentimientos negativos que evolucionan hacia sentimientos positivos en la medida en que la madre va adquiriendo confianza en el proceso de lactancia.16 En este transitar, la madre construye su identidad materna y por lo mismo cobra relevancia el apoyo que reciba de los profesionales.10 En este estudio se ha observado cómo las madres se han llegado a sentir juzgadas por el equipo de salud por presentar dificultades para amamantar a su hijo; otras, por el contrario, sintieron que el apoyo recibido les permitió adquirir confianza en este proceso.

De gran interés es el hallazgo de que la experiencia personal de los profesionales de la salud con su propio amamantamiento influye en los cuidados que proporcionan. En el ámbito de la lactancia materna se ha descrito que los profesionales después de haber vivido experiencias propias cambian su forma de brindar cuidados.17 Estos hallazgos no parecen ser exclusivos de este tipo de cuidados, sino que se extienden a otros ámbitos de la promoción de la salud.18 Esto parece indicar que el abordaje de las experiencias personales de los profesionales con respecto a los cuidados en promoción de salud, y en concreto en el ámbito de la lactancia materna, podría ser esencial al plantearse mejoras en los cuidados que proporcionan. Por otro lado, se ha encontrado en este estudio que la experiencia profesional en el cuidado de la lactancia materna influye en el apoyo brindado a las madres. Los participantes relataron haber tenido anteriormente experiencias positivas de cuidado que reforzaron positivamente sus actitudes y creencias en torno al apoyo que proporcionaban a las madres. En la misma línea, otros estudios refrendan esta idea, pero en sentido negativo. Cuando los profesionales han experimentado dificultades al proporcionar cuidados a las madres lactantes, han identificado falta de preparación,19 o incluso llegado a concluir que no es parte de su rol profesional brindar este tipo de apoyo.20 Lo anterior, los podría estar alejando de proporcionar los cuidados que las madres necesitan.

Tanto las madres como los profesionales de este estudio identificaron condiciones surgidas durante el encuentro que les permitieron significar la experiencia de cuidado y apoyo. Dentro de aquellas condiciones que permiten darle un significado positivo a la experiencia del encuentro emerge como un aspecto relevante la confianza en la relación profesional-madre/familia. Lo anterior es avalado por estudios que señalan que el establecimiento de la confianza en las relaciones entre enfermeras y pacientes, promueven el compromiso y mejoran la disposición de los pacientes a ser un miembro activo dentro del equipo de cuidado.21 Por el contrario, cuando no se logra establecer un clima de confianza, el encuentro puede verse debilitado y transformarse en una experiencia negativa para ambos actores. Algunas de las condiciones identificadas por los participantes de este estudio que contribuyen a la desconfianza en la relación interpersonal, son la falta de respeto a las decisiones tomadas o a la situación en la que se encuentra cada madre, la falta de incorporación de la pareja y la ausencia de competencias profesionales orientadas a la comunicación efectiva en la relación profesional usuario.

Otros estudios han descrito algunos atributos esenciales para que exista confianza en la relación enfermera - usuario que podrían aplicarse en el caso de la lactancia materna. Entre ellos destacan la habilidad del profesional para establecer relaciones a partir de la comunicación efectiva lo que le permitiría identificar las necesidades únicas de cada persona.21 Así, en este estudio, se ha observado que en la medida que se establecía una relación basada en la confianza, las madres percibían al profesional como un otro cercano. De esta forma, ellas parecían aumentar la confianza con relación a su capacidad para amamantar. De manera recíproca, el profesional al percibir una sintonía con las madres, también parecía aumentar su confianza en relación a su capacidad para apoyarlas en su proceso de lactancia. Este hallazgo se relaciona directamente con el concepto de autoeficacia, que corresponde a la percepción que tienen las personas acerca de sus propias capacidades para lograr desempeños determinados.22 La autoeficacia se ha aplicado al proceso de lactancia materna y se cuenta con evidencia que señala que mientras mayor es la confianza que la madre tiene en su capacidad para amamantar, mayor será la posibilidad de que logre una lactancia materna exitosa. En este sentido, aquellas intervenciones que incorporan este concepto en el apoyo a las madres en proceso de lactancia, han demostrado ser efectivas en mejorar las tasas de lactancia materna exclusiva.23 Por otro lado, con respecto a la autoeficacia percibida por los profesionales, esta parece aumentar en la medida en que adquieren más experiencia en el apoyo y también cuando ellas mismas han experimentado el proceso de amamantar a un hijo.24 Ambos aspectos son de interés para el planteamiento de oportunidades en la formación de los profesionales para mejorar la exposición a experiencias significativas de aprendizaje que les permitan aumentar su autoeficacia sin tener que depender de sus experiencias personales con la lactancia materna.

También, en este trabajo se identificó la importancia del contexto en el que se produce el encuentro. El que existan actividades de apoyo a la lactancia multinivel que estén respaldadas y enmarcadas en políticas específicas aumenta el impacto en las tasas de lactancia materna exclusiva y en la duración de la misma.25 Si bien en las últimas décadas se han invertido muchos esfuerzos por comprender de mejor manera la efectividad de diferentes intervenciones de apoyo a la lactancia materna,5,25 menos estudios se han centrado en comprender los aspectos relacionales, organizacionales y del contexto que podrían influir en esta práctica y por ende en los cuidados que se requieren para apoyarla.26

Asimismo, en este estudio los resultados aportan a la comprensión sobre cómo el contexto podría influir de manera positiva o negativa en los resultados de las intervenciones implementadas para apoyar la lactancia materna. Precisamente, algunas de las madres participantes pertenecían a grupos con vulnerabilidad social y/o de procedencia diversa, lo que supone un reto añadido para los profesionales de la salud. Por lo tanto, para poder individualizar los cuidados desde una perspectiva sociocultural, los profesionales necesitan establecer una relación facilitadora, mostrar respeto por las creencias y valores de la mujer y su familia y apoyar la toma de decisiones informadas por parte de los usuarios.27

Conclusión

El conocimiento de las percepciones de madres y profesionales de salud en relación con los cuidados que se brindan y reciben durante el proceso de amamantamiento se reveló como una dimensión crítica que debe ser considerada para otorgar un cuidado centrado en las necesidades tanto de quién lo recibe como de quién lo otorga. Los resultados reportados por este estudio contribuyen a profundizar en la compresión de un fenómeno complejo como es el apoyo y cuidado a las madres/familias en proceso de lactancia materna, desde la propia vivencia de los actores involucrados, con una perspectiva integral, puesto que profundizan en las experiencias de ambos de manera interrelacionada. Se relevan, además, las dimensiones contextuales, organizacionales y relacionales que influyen en el apoyo y que deberían orientar el cuidado.

Por otro lado, el estudio posee limitaciones que son importantes de mencionar. Una de ellas es que no se consideró la participación de los familiares más cercanos, que resultaron ser las principales fuentes de apoyo de las madres. Se incluyeron madres participantes que pertenecían a un sector de clase media, media- baja, usuarias del sistema público de salud (mayoría de la población chilena). Sin embargo, queda un porcentaje de población de la cual se conoce poco, que es la que se atiende en el sector privado y que, por lo mismo, no accede a las políticas públicas de apoyo a la lactancia materna. Dado lo anterior, se sugiere continuar con el desarrollo de otras investigaciones que por un lado incorporen a participantes significativos para las madres, por otro, a ambos sistemas de salud, de manera que se pueda profundizar en la experiencia de cuidado con relación a la lactancia materna y conocer desde su propia perspectiva cómo se vive este fenómeno de forma más amplia.

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[1] none.

[2] The authors received financial support to conduct the study by the Research Direction of the School of Nursing at Pontificia Universidad Católica de Chile (DIEE). Nº IDA201701

[3]Lucchini-Raies C, Márquez-Doren F, Garay Unjidos N, Contreras J, Jara D, Calabacero C, et al., Care during Breastfeeding: Perceptions of Mothers and Health Professionals. Invest. Educ. Enferm. 2019; 37(2):e09.


Abstract : 243

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