Arruda da Silva, Lerch Lunardi, Dalke Meucci, Algeri, Peixoto da Silva, and Pivoto Franciscatto: (In) visibility of notifications of violence against children and adolescents registered in a municipality in southern Brazil



Introdução

A violência contra crianças e adolescentes caracteriza-se como uma epidemia, com consequências sérias para a saúde individual e coletiva.1 De acordo com os resultados do estudo The Influence of Geographical and Economic factors in estimates of childhood abuse and neglect using the childhood trauma questionnaire: a worldwide meta-regression analysis, o Brasil é o país com maiores estimativas de maus-tratos contra crianças no mundo.2 A complexidade do fenômeno que costuma ser tratado de forma velada pelos agressores e vítimas, justifica e exige dos profissionais de saúde que a notificação dos casos de violência contra crianças e adolescentes seja realizada as autoridades competentes. De acordo com a legislação brasileira, toda a violação aos direitos da criança e do adolescente deve ser notificada.

Por meio da Portaria nº 1.271/2014,3 a notificação compulsória deve ser realizada em todas as unidades de saúde dos serviços públicos ou privados. Em casos de violência sexual ou tentativa de suicídio, a partir do conhecimento da ocorrência, deve ser notificada. Nos demais tipos de violência, pode ser realizada semanalmente.

As ocorrências de violência contra crianças e adolescentes se inserem no item sobre violência doméstica e/ou outras violências, sendo consideradas como agravos, pois representam dano à integridade física ou mental dos indivíduos, visto que são provocadas por circunstâncias nocivas, como as lesões decorrentes de violências interpessoais, agressões e maus-tratos.4) Esses agravos devem ser comunicados a autoridade local, sendo realizadas por profissionais de saúde ou responsáveis pelas instituições de saúde, mesmo que seja uma suspeita, através do preenchimento da ficha de notificação, cujos dados são inseridos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação.5

A produção científica acerca da notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes tem se intensificado a partir da década de 1990, sendo objeto de estudo de vários autores nacionais e internacionais, do seu dever de notifica-la.6,7 No entanto, apesar dessa obrigatoriedade, entende-se a pluralidade que envolve a violência, sendo necessário contextualizar a problemática e discuti-la à luz das novas tendências de cuidado, que envolvem os serviços comunitários, e do cotidiano das práticas dos profissionais da rede de atendimento. Estudo realizado por Garbin et al.8 identificou dificuldades dos profissionais para a notificação de violência contra crianças e adolescentes. Entre elas, a falta de capacitação dos profissionais sobre a própria notificação e as ações a conduzir, medo de retaliações pelo agressor, questões estruturais relacionadas com a atuação insatisfatória dos órgãos competentes no cumprimento de medidas protetivas, dificuldade ou constrangimentos ao preencher a ficha de notificação.

Conhecer a percepção dos profissionais, que atuam diretamente em locais de ingresso e internação de crianças e adolescentes vítimas de violência, pode apontar possíveis caminhos para a superação de lacunas e deficiências enfrentadas por estes profissionais, dando assim visibilidade a um fenômeno que ainda se encontra velado na sociedade. Destarte, este estudo tem como objetivo conhecer a percepção dos profissionais, acerca dos registros e notificações de violência contra crianças e adolescentes, realizadas nos serviços sociais e de saúde de um município do Sul do Brasil.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, de abordagem qualitativa, desenvolvida em um município do extremo Sul do Brasil, especificamente em locais que integram crianças e adolescentes vítimas de violência. Participaram do estudo dez profissionais, sendo três enfermeiros, um advogado, um médico, uma assistente social, dois psicólogos, um conselheiro tutelar, um educador. Esses profissionais atuam nos seguintes serviços: Estratégia Saúde da Família, Núcleo de Apoio a Saúde da Família, Centro de Referência Especializado em Assistência Social, Conselho Tutelar, Secretaria de Cidadania e Assistência Social, Secretaria de saúde e de Ensino.

Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: conhecer o trabalho do município em relação a temática. Considerou-se ainda, seu tempo de serviço, com preferência aos profissionais que atuavam há mais de um ano no local de trabalho. O critério de exclusão foi a não localização do participante, após três tentativas de encontro.

Respeitaram-se as prerrogativas éticas da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde9 e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande sob o CAAE: 49775415.8.0000.5324. Para a assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido, foi explicado aos entrevistados o objetivo da pesquisa e garantido o direito de não participarem ou de interromperem sua participação a qualquer momento.

A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista semiestruturada, no período de abril a junho de 2016, enfocando a existência de instrumentos padronizados para a realização da notificação, qualidade dos registros e fluxos contínuos de informações para a sua realização. Além da entrevista semiestruturada, foram utilizadas consultas nas fichas de notificação de agravos de violência, e documentos disponibilizados pelos coordenadores das Secretarias de Saúde, Educação e Assistência Social.

O estudo foi realizado no ambiente de trabalho de cada profissional, de forma individual, em horário e local previamente agendado, resguardando o adequado andamento do trabalho dos profissionais. Para criar um ambiente privativo e seguro, foram tomados alguns cuidados: explanação sobre a finalidade e os objetivos do estudo, questões éticas relacionadas à pesquisa com seres humanos, como o direito de se recusar em participar da pesquisa, do respeito ao anonimato através da identificação codificada que garante a confidencialidade das informações obtidas, através da Letra E, seguindo a ordem das entrevistas. O conteúdo das entrevistas foi submetido a análise textual discursiva, seguindo a leitura rigorosa e aprofundada, e a sua desconstrução, destacando-se as unidades de análise.10

Resultados

No processo de análise de dados emergiram três categorias: (Des) valorização da notificação e dos registros de violência contra crianças e adolescentes; (In)visibilidade de registros de informações sobre violência e Atuação municipal no enfrentamento a violência: a notificação como garantia de direitos

Caracterização dos sujeitos do estudo

Tabela 1

Amostra dos sujeitos entrevistados, segundo informantes e instituição

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No tocante às características dos sujeitos deste estudo, nove eram do sexo feminino e um do sexo masculino, com idade entre quarenta e um e cinquenta e oito anos. O tempo de trabalho nas instituições variou de dois a doze anos.

(Des) valorização da notificação e dos registros de violência contra crianças e adolescentes

Conforme o relato dos profissionais, apesar da sua obrigatoriedade e do seu valor como uma forma de garantia de direitos de crianças e adolescentes que está sob seus cuidados, a notificação é uma prática ainda pouco utilizada na rotina dos profissionais, talvez pela ausência de uma organização institucional, como evidenciado a seguir: a gente sabe que na suspeita devemos notificar, mas em alguns casos de violência que chega até nós, o profissional não faz, se resolve na unidade junto com a família, talvez por eles [profissionais] entenderem que notificar aos órgãos responsáveis, ao Conselho Tutelar, as vezes não seja resolutivo(E1); Dependendo do tipo de violência, nós não fizemos a notificação formal, não pela falta de informação, mas por medo de perder a família (E3). Acho que o mais importante é a proteção dessa criança (E7). Acontece muito de nós fazermos a notificação aos órgãos responsáveis e não dar em nada. Além de não ser resolutivo, ainda expõe o profissional (E5). Por se tratar de um tema complexo, esta não tem sido uma tarefa fácil para os profissionais, visto o temor das repercussões que a violência tem gerado tanto para as famílias como para os profissionais que trabalham. Falar em notificação é fácil, sei da sua importância, mas muitos colegas tiveram que trocar de unidade, pois foram ameaçadas (E1). Temos um profissional somente para o preenchimento das notificações, assim não tem como identificar quem notificou (E4). Em situações de violência, acredito que o fundamental seria uma equipe que pudesse dar suporte para nós, embora o Núcleo de Apoio a Saúde da Família tenha nos ajudado muito (E3). Entretanto, ao mesmo tempo em que os profissionais reconhecerem certa desvalorização da notificação, identificam que a gestão municipal tem investido em capacitações sobre o tema e ressaltam um intenso debate sobre o preenchimento da ficha de notificação.

(In) visibilidade de registros de informações sobre a violência

Em relação a informações obtidas, através dos registros nos prontuários de diferentes serviços investigados, pode-se constatar pela pesquisadora, a falta de detalhamento nos materiais coletados, o qual tem dificultado a elucidação de muitos casos de violência. Foram observados nos prontuários dos serviços de referência, nas fichas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Disque Denúncia 100, dados incompletos, não contemplando as informações necessárias. Outro dado relevante e que merece destaque neste estudo, refere-se ao órgão notificador. As notificações que chegam até o serviço especializado são através de denúncias realizadas pelo disque 100, não havendo assim, a informação de qual profissional notificou. Conforme o relato dos profissionais, a fragmentação dos registros tem ocasionado deficiências principalmente no diagnóstico e notificação pelos profissionais e instituições, além de, aparentemente, constituir-se em um ato desarticulado com a rede de proteção existente no município. De acordo com profissionais de Educação, Saúde e Assistência Social: Não se sabe a exatidão do problema da violência que o município enfrenta, cada secretaria [saúde, educação, assistência social] tem o seu instrumento para o registro (E2). As notificações deveriam estar centradas em um único serviço, porém na prática isso não acontece (E8). Já houve reuniões direcionadas para este fim, mas ficou no papel (E10). Na educação, os professores notificam a coordenação, averiguamos a situação e passamos o caso para o conselho tutelar, mas nada formal (E6).

De acordo com o relato de um dos entrevistados, houve várias tentativas de padronizar os instrumentos que são utilizados nas unidades para a notificação. Nas unidades das respectivas secretarias, (saúde, assistência social e educação), capacitação foram realizadas, a fim de mobilizar os profissionais a incorporar a notificação na sua rotina de trabalho, porém sem sucesso. Outro dispositivo importante entrar no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, percebe-se que no município, aparentemente, não tem casos de violência até então registrados, porém sabemos que pelo menos um caso de violência por dia é acompanhado pelos serviços de proteção. Sendo assim, para que a comunicação cumpra seus objetivos são necessárias ações que demandem e promovam fluxos contínuos de informações, em especial com os órgãos de proteção. Entretanto, o Conselho Tutelar, como órgão de proteção e de gestão das informações sobre violação de direitos não tem um sistema que permite visualizar os casos de violência que chega até o serviço, o que fragiliza ainda mais a identificação de violação de direitos.

Atuação municipal no enfrentamento a violência: a notificação como garantia de direitos a crianças e adolescentes

Os resultados mostram que no município, há falta de investimentos da gestão municipal na consolidação de políticas públicas direcionadas a crianças e adolescentes, principalmente no que se refere a notificação. De acordo com representantes da Secretaria de Cidadania e Assistência Social, no município, não há uma comissão para o enfrentamento da violência sexual infanto-juvenil. Assim, as condições oferecidas pelo gestor municipal, aos serviços de proteção, observadas e apontadas pelos coordenadores dos serviços, refere-se como um problema que persiste há anos. A violência está vinculada a um contexto social permeado de barreiras que dificultam o processo de notificação. O município carece de uma política de atendimento, a exemplo de uma estrutura capaz de oferecer aos serviços de proteção condições para desempenhar um trabalho eficaz, com computadores disponíveis para a referência e contra referência (E8), condições físicas adequadas (E9), sistemas que ofereçam um diagnóstico preciso da situação da violência no município e que permita o cruzamento de dados entre os órgãos envolvidos (E10).

Discussão

Apesar dos profissionais preconizarem a proteção da criança e do adolescente, não registrar um caso de violência, permite trazer à tona um problema presente no cotidiano que é a subnotificação, o que pode corroborar para que muitos casos fiquem excluídos das estimativas oficiais.11-13 A subnotificação da violência ainda é uma realidade enfrentada, não apenas no contexto pesquisado, mas em muitos países, talvez por ser reconhecida culturalmente como um processo de punição, e não como de assistência e auxílio, prejudicando o verdadeiro dimensionamento dos eventos violentos.13 Segundo relatório da European Union Agency for Fundamental Rights, nos países da União Européia, quase que na sua totalidade, a notificação é obrigatória. Entretanto, nem todos os países há protocolos de notificações institucionais ou documentos que estabeleçam as responsabilidades dos profissionais. Somado a isso, outro problema identificado em países como Dinamarca e Lituânia, e que tem forte relação com a subnotificação é o anonimato dos profissionais, o qual tem desencorajado os profissionais a realizarem a notificação.14

No Brasil, pouco se conhece os padrões adotados para a sua efetiva operacionalização. Cada estado tem o seu fluxo de notificação, pouco se conhece sobre a mobilização de recursos efetivamente desencadeados pela notificação compulsória realizada pelos profissionais de saúde.15 Embora não se tenha uma cultura institucional de notificar uma situação de violência, este ato é essencial no enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes e no processo de restauração de seus direitos. Além de possibilitar a interrupção do abuso e desencadear medidas de proteção e assistência a crianças e adolescentes em situação de violência e a seus familiares, também oferece informações para avaliação da situação local e da necessidade de investimentos públicos.16

A falta de detalhamento das informações nos prontuários, dados incorretos ou incompletos são problemas apontados em outros estudos12,15, o qual tem impossibilitado a confirmação ou elucidação dos casos de violência. Possivelmente, por falta de conhecimento dos profissionais sobre a rede de apoio às vítimas, descrença em sua eficiência ou medo do profissional se comprometer, é que os profissionais têm deixado de realizar a notificação.17 Considerando-se que a informação é essencial para o conhecimento e para a tomada de decisão, os resultados demonstram uma aparente falta de cultura institucional de valorização dos registros. As informações que deveriam ser consideradas como prioridade, pela sua importância, de acordo com os resultados apresentados, a proteção da vítima parece sobrepor ao registro.

É evidente que as estatísticas sobre a violência contra crianças e adolescentes revelam somente uma parcela das ocorrências de violência, às quais crianças e adolescentes são cotidianamente submetidas.18 Diante deste fato, evidencia-se a necessidade de aprimoramento dos sistemas de informação, no sentido de melhorar a sua qualidade, integrando outros sistemas como aqueles gerenciados pelo Ministério Público e poder judiciário.

Inúmeros são os desafios ao campo da saúde que perpassam a qualificação e o suporte aos profissionais diante das situações de violência. Os profissionais precisam sentir-se seguros e amparados para realizar a notificação e, além disso, visualizarem os resultados de sua ação. Pois, embora a notificação possa não ter um efeito transformador da realidade imediata, ela certamente é um instrumento que permite dar visibilidade às manifestações da violência, dimensionando a intensidade e as características do fenômeno.18

Conclusão.

O estudo identificou elementos importantes no direcionamento de estratégias de enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes, a saber: centralização das notificações em um único serviço; criação de um fluxo de notificações; existência de uma equipe assessora para o atendimento dos casos de violência; preenchimento da ficha de notificação compulsória pelos profissionais da educação e assistência social.

A adoção da padronização nas informações, é uma reivindicação apontada pelos profissionais, desde 2002, quando foi implantado o serviço de referência especializado em assistência social no município. O fluxo para as notificações parece ser uma necessidade urgente apontada pelos entrevistados, haja vista o número reduzido de dados sobre violência Assim, vem-se trabalhando para que seja adotado a ficha de notificação compulsória em todas as secretarias (saúde, educação e assistência social), de modo que as notificações fiquem centradas na vigilância epidemiológica, serviço responsável pelo registro no Sistema de Informação de Agravos de Notificação.

A existência de uma equipe assessora para o atendimento dos casos de violência, poderia caracterizar-se como uma política institucional para o enfrentamento desta problemática. Isso possibilitaria o envolvimento de todos os profissionais, de modo a terem condições de abordar, investigar, diagnosticar, atender e encaminhar os casos com respaldo institucional, e não atuar desenvolvendo apenas ações individualizadas e fragmentadas.

Frente à realidade encontrada no município, mostra-se relevante abordar o tema, a fim de que todas as áreas do conhecimento, que trabalham com crianças e adolescentes, possam exercer a sua co-participação, dando visibilidade a um problema tão grave como a violência. Considera-se que esta pesquisa apresenta importantes contribuições para a saúde coletiva, tendo em vista que, para a efetivação da proteção e garantia dos direitos da criança e do adolescente, assim como, a superação das situações que violam seus direitos, requer o conhecimento na forma como os municípios estão se articulando diante dos casos de violência.

Assim, o estudo chamou a atenção para a necessidade de um maior comprometimento no preparo dos profissionais em relação ao fenômeno, já que a notificação vem sendo um desafio cada vez maior para os profissionais em suas diferentes áreas de atuação, que, tem se confrontado com dificuldades decorrentes deste a formação profissional. Sugerimos, ainda, novos estudos que venham complementar lacunas do conhecimento e contribuir para melhorar a qualidade de vida da população infantil.

O presente estudo teve como limitação a sua realização em um único cenário, uma vez que as ações de notificação da violência e exploração sexual contra crianças e adolescentes possuem abrangência nacional. A replicação do estudo em outras realidades pode aumentar a visibilidade dos entraves à necessária implementação da notificação da violência contra crianças e adolescentes nos serviços de saúde.

Acknowledgment.

To the Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (CNPq) for the financing of the Junior Postdoctoral Project (PDJ). Process: 401609 / 2015-4.

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Abstract : 230

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